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脾胃系病证-泄泻(二）

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现统称为“泄泻”。泄泻是一个病证，西医中器质性疾病，如急性肠炎、炎症性肠病、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，功能性疾病如肠易激综合征、功能性腹泻等以泄泻为主症的疾病，可以参照本节辨证论治。

1.注意风药的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已去，脾运得复，清气上升，泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明显。

2.虚实夹杂者，寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。

3.掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”不能，于是肠曲盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久则中焦脾胃渐亏，难以运化，积饮痰浊愈甚，或陈积未去，新积又生。故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补，“损有余即是补不足”，而且“下中自有补”，“不补之中有真补存焉”。当代名家韦献贵认为：“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”因此，攻除积滞痰饮浊毒，攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。

4.久泻使用化瘀之法，值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤，结合临床，变通使用得当，往往可以获效。

泄泻常因外邪侵袭，饮食所伤，情志失调，禀赋不足，劳倦内伤等而发病。基本病机变化为脾虚湿盛，也与肝、肾相关。泄泻病性有虚实之分，实证多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主，治疗多用芳香化湿，解表散寒，清热燥湿，分消止泻，消食导滞，和中止泻；虚证见于劳倦内伤、大病久病之后，或他脏及脾。久泻以虚证为主，治疗多用健脾益气，化湿止泻，温肾健脾，固涩止泻，或抑肝扶脾为主。暴泻失治误治，迁延日久，可发展为久泻。

徐景藩、颜德馨等多位国医大师认为，久泻根本病机为脾胃虚弱，湿邪是其主要病理因素，情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上才可导致久泻。辨治以健脾化湿理气为主，佐以清利、固涩为基本治法。遣方以四君子汤作为底方，常加砂仁、薏苡仁等化湿，必用木香、陈皮等行气之品令补而不滞，气行湿亦行。不过用辛温、苦寒、淡渗、行气活血之品，病愈后又以香砂六君丸、理中丸、参苓白术散等健脾以巩固疗效。主要经验包括以下几点：①强调“利小便实大便”。②强调气机升降，常拟“辛开苦降”以升脾之清气降胃之浊气。③通涩相济，收敛固涩之品既可留驻补益之力于体内，也可收敛脏腑外泄之精气，可直接止泻，兼夹湿、热、痰、瘀者慎用。④讲究药物炮制，久泻常用炒法，缓和药物寒性和辛散之性，还可增强健脾、固涩止泻的作用。⑤注重自我养护。⑥治疗顽泻应沉着守方，重用药物（如重用白术、仙鹤草、茯苓、薏苡仁或伏龙肝等）和活血化瘀等法。

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