白癜风标本兼治 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/180423/6185583.html

A1型题

1．目前判断小肠出血部位和病因的最佳辅助检查

A．消化道X线钡剂造影

B．胃镜和结肠镜

C．胶囊内镜

D．腹部B超

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[正确答案]C

[考点定位]消化道出血的诊断。（P）“胶囊内镜是诊断MGIB的一线检查方法。十二指肠降段以远小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，以往曾是内镜诊断的盲区，曾被称之为不明原因消化道出血。该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右”。

[题眼解析]胶囊内镜是诊断中消化道出血的一线检查方法，该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右（C对）。胃肠镜难以到达小肠（B错）。消化道X线钡餐造影及腹部超声对于消化道出血的诊断价值不大，只能作为参考（AD错）。

[知识拓展]上消化道出血（UGIB）是指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管引起的出血。中消化道出血（MGIB）是指屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血。下消化道出血（LGIB）为回盲部以远的结直肠出血。

2．男性，30岁，反复腹痛腹泻，黏液脓血便1年余，加重3天。既往体健，查体：T36.7℃，轻度贫血貌，心肺未见异常，左下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张。肠鸣音活跃，6~8次/分。粪便培养未见病原菌，用广谱抗生素治疗1周无效。该患者最可能的诊断是

A．肠易激综合征

B．溃疡性结肠炎

C．慢性细菌性痢疾

D．克罗恩病

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[正确答案]B

[考点定位]溃疡性结肠炎的诊断。（P-P）“反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC的主要症状…多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹隐痛…轻、中度病人仅有左下腹轻压痛”。

[题眼解析]患者主要临床表现为反复腹痛腹泻，黏液脓血便。查体：无发热，轻度贫血貌，左下腹有压痛，无反跳痛肌紧张，粪便细菌培养阴性，广谱抗生素治疗无效，综合患者症状及体征考虑诊断为溃疡型结肠炎（B对）。肠易激综合征粪便只有黏液而无脓血（A错）。粪便培养未见病原菌，用广谱抗生素治疗1周无效（C错）。克罗恩病腹痛多位于右侧，粪便常无脓血（D错）。

[知识拓展]若溃疡性结肠炎患者出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

3．男性，18岁，发热，咽痛2周之后，颜面水肿，血压升高至/90mmHg2天。既往体健，尿蛋白（++），沉渣镜检红细胞20~25个/Hp。抗链球菌溶血素“O”1：，血清C3降低，治疗高血压首选

A．利尿药

B．β受体阻滞剂

C．钙通道受体阻滞剂

D．血管紧张素转换酶抑制剂

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[正确答案]A

[考点定位]急性肾小球肾炎的治疗。（P）“多见于儿童，男性略多…典型者呈急性肾炎综合征表现…起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对本病具有诊断意义。病人血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染”。

[题眼解析]男，18岁，发热，咽痛2周之后，血尿、蛋白尿、高血压、水肿（肾炎综合征表现），抗链球菌溶血素“O”1：，提示有链球菌感染，考虑诊断为急性肾小球肾炎。该患者的高血压常与水、钠潴留有关，所以利尿后血压可恢复正常（A对）。本题容易误选D，ACEI或ARB类药物往往用于慢性肾小球肾炎引起高血压的治疗，与其可以降低肾小球滤过压、减少肾脏病变进展有关，在急性肾炎患者不是首选（D错）。BC均为常规降压药物，并非首选（BC错）。

[知识拓展]急性肾小球肾炎为自限性疾病，多数病人预后良好。

4．女性，20岁，乏力，皮下瘀斑1周，诊断为急性髓系白血病。血常规，Hb85g/L，WBC2.54×10?/L，PLT25×10?/L，骨髓检查见原始粒细胞70%，早幼粒细胞2%，其他各阶段粒细胞12%，单核细胞8%，根据FAB分型为

A．M1型

B．M2型

C．M3型

D．M4型

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[正确答案]B

[考点定位]白血病FAB分型。（P）“M2：原粒细胞占骨髓NEC的30%~89%，其他粒细胞≥10%，单核细胞＜20%”。

[题眼解析]患者骨髓检查见原始粒细胞70%，早幼粒细胞2%，其他各阶段粒细胞12%，单核细胞8%，属于M2（B对）。

[知识拓展]M1：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90%以上，其中至少3%以上细胞为MPO阳性。M3：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中≥30%。M4：骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞≥20%，各阶段单核细胞≥20%。

5．男性，55岁，患二型糖尿病10年，用二甲双胍0.5g，每日三次口服以及睡前中效胰岛素20U皮下注射，血糖监测：患者凌晨两点血糖2.9mol/L，空腹血糖12.0mmol/L。该患者空腹血糖升高的原因是

A．黎明现象

B．Somogyi现象

C．胰岛素用量不足

D．二甲双胍药物不良反应

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[正确答案]B

[考点定位]糖尿病的综合治疗。（P）“Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖”。

[题眼解析]患者2型糖尿病10年，用二甲双胍及中效胰岛素治疗，血糖监测：凌晨血糖低，而空腹血糖高，可能是因为患者夜间曾发生低血糖，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖，即Somogyi效应（B对）。

[知识拓展]黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致。二甲双胍药物不良反应：消化道反应、皮肤过敏、乳酸酸中毒（最严重）、单独用极少导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用可增加低血糖的风险、长期使用可导致维生素B??缺乏。

B型题

1．构成伤寒肉芽肿的主要细胞是

A．巨噬细胞

B．淋巴细胞

C．多核巨细胞

D．浆细胞

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[正确答案]A

[考点定位]伤寒的病理改变。（P）“这种巨噬细胞称伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿。”（A对）

[题眼解析]伤寒杆菌引起的炎症是以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎。增生活跃时巨噬细胞的浆内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种吞噬细胞称伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿（A对）。多核巨细胞不是构成伤寒肉芽肿的主要细胞（C错）；淋巴细胞、浆细胞是慢性炎症时主要浸润的细胞（BD错）。

[知识拓展]伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。伤寒病变发展过程分四期：①髓样肿胀期，以集合淋巴小结病变最为显著；②坏死期；③溃疡期，在集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行；④愈合期。

2．参与合成多肽链正确折叠的蛋白质是

A．巨噬细胞

B．淋巴细胞

C．多核巨细胞

D．浆细胞

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[正确答案]D

[考点定位]梅毒的病理改变。（P）“浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。”（P-P）“2.树胶样肿…坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞，而上皮样细胞和朗汉斯巨细胞较少，且必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。”（D对）

[题眼解析]梅毒基本病变：①闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎，浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一；②树胶样肿。其中树胶样肿又称梅毒瘤，该肉芽肿质韧而有弹性，镜下结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，唯坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞，而上皮样细胞和朗汉斯巨细胞较少，且必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。综上所述，构成梅毒肉芽肿的主要细胞是浆细胞（D对）；巨噬细胞没有参与梅毒肉芽肿的形成（A错）；淋巴细胞不是梅毒肉芽肿的主要细胞（B错）；多核巨细胞和上皮样细胞都是巨噬细胞衍生而来，而梅毒肉芽肿中上皮样细胞较少（C错）。

[知识拓展]梅毒可分为三期：第一期梅毒，表现为硬性下疳，病变部位镜下见闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎；第二期梅毒，全身皮肤、黏膜广泛的梅毒疹和全身性非特异性淋巴结肿大，镜下呈典型的血管周围炎改变，病灶内可找到螺旋体，此期梅毒传染性大；第三期梅毒，特征性的树胶样肿形成。

3．请判读下列心电图并做出诊断

A．窦性心动过速

B．阵发性室上性心动过速

C．心房扑动

D．心房颤动

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[正确答案]C

[考点定位]心律失常的类型。（P）“心电图特征包括：①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波…②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定…③QRS波形态正常”（C对）。

[题眼解析]心房扑动的心电图特征为：①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V?导联最为明显。典型房扑的频率为～次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。结合本例的心电图表现，该心电图最可能的诊断为心房扑动（C对）

[知识拓展]心房扑动的治疗：①最好的治疗方法为直流电复律；②对已应用大量洋地黄者采用食道起搏；③钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓，能有效减慢房扑之心室率；④ⅠA类（如奎尼丁）或ⅠC类（如普罗帕酮）和Ⅲ类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发，但应事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率。

4．请判读下列心电图并做出诊断

A．窦性心动过速

B．阵发性室上性心动过速

C．心房扑动

D．心房颤动

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[正确答案]B

[考点定位]心律失常的类型。（P）“心电图表现为①心率~次分，节律规则；②波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时波形态异常；③波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发;其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作”（B对）。

[题眼解析]快速性室上性心动过速的心电图特点为室上性的QRS波群，心率为～次/分，P波为逆行性，结合本例的心电图，最有可能的诊断为快速性室上性心动过速（B对）

[知识拓展]阵发性室上性心动过速首选治疗药物为腺苷，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静脉注射，对伴有心功能不全的患者首可选洋地黄类药物。

5．有机磷中毒时，患者的呼吸气味常是

A．烂苹果味

B．苦杏仁味

C．蒜臭味

D．腥臭味

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[正确答案]C

[考点定位]急性中毒的临床表现。（P）“呼出特殊气味：乙醇中毒呼出气有酒精味；氰化物有苦杏仁味（B错）；OPI、黄磷、二甲亚砜、铊或砷中毒时有蒜味”（C对）。

[题眼解析]有机磷中毒的患者呼出气体的气味是蒜臭味（C对）；酮症酸中毒的患者呼出气体的气味是烂苹果味（A错）；氰化物中毒的气味是苦杏仁味（B错）；牙槽脓肿口腔气味为腥臭味（D错）

[知识拓展]乙醇中毒呼出气有酒味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味

X型题

（多选）1．消化性溃疡好发部位是

A．十二指肠球部

B．十二指肠升部

C．胃窦部小弯侧

D．胃窦部大弯侧

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[正确答案]AC

[考点定位]消化性溃疡好发部位。（P）“肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部（C对）”。（P）“但十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁（A对）”。[题眼解析]肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部（C对）。十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁（A对）。

[知识拓展]消化性溃疡的主要并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。其中十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。

（多选）2．能引起慢性肝炎的肝炎病毒有

A．甲型肝炎病毒

B．乙型肝炎病毒

C．丙型肝炎病毒

D．戊型肝炎病毒

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[正确答案]BC

[考点定位]慢性肝炎的病因。（P）“HCV感染者约3/4可演变成慢性肝炎（C对）”。（P）“慢性肝炎的演变和患者的预后主要取决于所感染的病毒类型……故对慢性病毒性肝炎的分类，按病因命名为佳，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等（BC对）”。（P）“甲型肝炎病毒一般不引起携带者状态和慢性肝炎”。（P）“戊型肝炎病毒一般不导致携带者状态和慢性肝炎”（AD错）。

[题眼解析]乙型肝炎病毒在中国是慢性肝炎的主要致病原，最终导致肝硬化。丙型肝炎病毒感染者约3/4可演变成慢性肝炎（BC对）。

[知识拓展]各型病毒性肝炎病变基本相同，都以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

（多选）3．关于肉芽组织正确的描述有

A．不完全修复的必经之路

B．老化时血管和胶原纤维明显增加

C．有数量不等的炎症细胞

D．含有毛细血管和成纤维细胞

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[正确答案]ACD

[考点定位]肉芽组织。（P37）“肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名（CD对）”。（P38）“时间再长，胶原纤维量更多，而且发生玻璃样变性，细胞和毛细血管成分更少。至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织（B错）”。

[题眼解析]肉芽组织由新生毛细血管、增生的成纤维细胞及炎性细胞构成。肉芽组织在组织损伤后2～3天内即可出现，最初是成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，随着时间的推移，逐渐形成纤维性瘢痕，这一过程包括：血管生成，成纤维细胞增殖和迁移，细胞外基质成分的积聚和纤维组织的重建（ACD对）。

[知识拓展]肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：抗感染保护创面；填补创口及其他组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。

（多选）4．急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗的原则有

A．采取较大潮气量通气，保证PaCO?在正常范围

B．给予一定水平的PEEP，使萎陷的肺泡开放

C．初始上机给予高水平的PEEP，使PaO?尽快达到60mmHg以上

D．将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张

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[正确答案]BD

[考点定位]急性呼吸窘迫综合征的治疗。（P）“目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。1.PEEP的调节适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放（B对）……2.小潮气量ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张（D对）”。

[题眼解析]ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量（A错）。适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，从低水平开始，先用5cmH?O，逐渐加至合适水平，一般PEEP水平为8～18cmH?O（C错），采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张（BD对）。

[知识拓展]ARDS治疗的首要原则和基础是治疗原发病，且尽早机械通气，纠正缺氧，液体管理，营养支持和监护。

（多选）5．在冠心病易患年龄前（＜35岁），导致心脏猝死的病因有

A．Brugada综合征

B．肥厚型梗阻性心肌病

C．长QT间期综合征

D．X综合征

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[正确答案]ABC

[考点定位]心脏性猝死的原因。（P）“各种心肌病引起的心脏性猝死占5%～15%，是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病（B对）、致心律失常型右心室心肌病。此外还有离子通道病，如长QT间期综合征（C对）、Brugada综合征等（A对）”。

[题眼解析]各种心肌病引起的心脏性猝死占5%～15%，是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。此外，还有离子通道病，如长QT间期综合征、Brugada综合征等（ABC对）。

[知识拓展]X综合征通常指具有心绞痛或类似于心绞痛的症状，运动平板实验出现ST段下移而冠状动脉造影无异常表现。

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