重要小贴士

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⊙作者：郭凯航，赵钟辉，孙桂阳，任非非，郭蓉娟

⊙编辑：一墨

内容导读

本文借助软件工具，构建中医药治疗肝郁脾虚证的方剂数据库，采用软件内置的数据挖掘方法，以方药作为载体，研究异病同治理论，同时为病因病机理论的创新提供支撑。论文通过文献数据挖掘分析肝郁脾虚证异病同治临床用药规律，为“虚气留滞”创新病因病机提供临床依据。本文为中医特色理论研究和创新提供了范例。

基于肝郁脾虚证异病同治用药规律探讨“虚气留滞”病机理论“虚气留滞”是由王永炎院士创新的中医病因病机理论，指因元气亏虚、气血相失、气血津液运行不畅，导致气滞、血瘀、痰饮及水停的病理过程，强调以虚为本，以滞为标，因虚而留滞的病理特点，是多种慢性疾病的共同病理环节。笔者团队在临床实践中发现，肝郁脾虚证病机具有“虚”“郁”“滞”动态演变特征，即“虚”为脾气虚，“郁”为肝气郁，“滞”为痰湿、气滞、血瘀、火热及毒邪等胶结。此“虚－郁－滞”的病机特征又与“虚气留滞”以虚为本，以滞为标，因虚而滞的动态性高度吻合。而肝郁脾虚证涉及临床诸多疾病，如慢性乙肝、胃炎、肠易激综合征、抑郁症、焦虑症、失眠等均可出现肝郁脾虚证的表现，临床治疗均以疏肝健脾为主。不同疾病以同种方法治疗，体现了中医学“异病同治”的思想，反映了中医学在辨证论治思想的指导下，诊治疾病时着重于对证候的辨析和因证候而治的特点。本团队以“虚气留滞”病机理论作为肝郁脾虚证新的病机认识，通过数据挖掘的方法对近年肝郁脾虚证的临床文献进行研究，以期从中发现临床治疗肝郁脾虚证异病同治的用药规律，为肝郁脾虚证的规范化治疗提供依据、指导临床用药，并为“虚气留滞”创新病因病机提供临床依据。1

资料与方法

1.1文献纳入标准

纳入中医药治疗肝郁脾虚证临床研究文献；研究类型包随机对照研究、临床疗效观察；治疗方药以中药内服汤剂为主，包括经方、时方、自拟方、中成药等；处方药味完整、药量准确、主治明确、疗效明确。肝郁脾虚证的证候诊断标准符合《中药新药临床研宄指导原则》《中医病证诊断疗效标准》《中医内科常见病诊疗指南》等权威诊断标准。1.2文献排除标准个人经验或验案类文献；研究内容重复发表或重复引用的文献，仅录入其中1篇；中医治疗部分为针刺、艾灸、理疗等非内服方法类文献；文献综述；实验研究；科普类文献。1.3文献检索策略以“肝郁脾虚”“肝脾不和”“肝脾不调”“木旺乘土”“土壅木郁”“抑木扶土“疏肝健脾”为检索词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WANFANG）、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）中年1月至年10月所有中医药治疗肝郁脾虚证临床研究文献，并按照上述文献纳入、排除标准进行筛选。1.4统计学处理“中医传承辅助平台”由中国中医科学院中药研究所开发，该软件采用规则分析，在病种、证型、治法、方药、剂量等方面实现以频次为核心的显性经验分析，还通过复杂系统的熵方法，实现以关联为核心的隐形经验分析，对文献数据挖掘工作具有重要作用。故本研究通过“中医传承辅助平台”中的“统计报表系统”及“数据分析系统”对数据进行统计分析，内容包括方剂频次统计，药物四气分布、五味分布、归经分布、频次统计、组方规律、新方分析。2

结果

根据上述标准，共纳入有效文献篇，其中肝脏疾病篇（乙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等）；肠道疾病篇（肠易激综合征、溃疡性结肠炎等）；胃部疾病篇（消化不良、胃炎、胃食管反流、胃溃疡等）；精神疾病62篇（焦虑抑郁、失眠等）；其他系统疾病亦有所涉及，如甲状腺疾病23篇，乳腺癌16篇，糖尿病14篇。验证了肝郁脾虚证涉及临床多种疾病，是中医异病同治的前提。2.1肝郁脾虚证临床方剂统计所纳入的篇文献共涉及处方首，包括自拟方首，时方首，经方41首，中成药12首。其中自拟方中以“疏肝健脾”或“健脾疏肝”命名的方剂首，占自拟方比例最高；时方中出现频次前5位的方剂为逍遥散、痛泻要方、柴芍六君子汤、四君子汤、参苓白术散。经方中出现频次前5位的方剂为四逆散、小柴胡汤、当归芍药散、半夏泻心汤、桂枝汤，见表1。根据统计结果可知，临床治疗肝郁脾虚证不同疾病时，其治疗方法均以疏肝健脾为主，代表经典方剂为逍遥散、痛泻要方。表1所纳入的篇文献中部分时方与经方频次、频率统计2.2药物四气、五味、归经分布对纳入文献所用方剂中的药物进行四气、五味、归经的分布统计，见表2～3。统计的药物中，四气五味以苦寒、甘平、辛温为主，体现了临床对肝郁脾虚证，以辛开苦降，完成气机的疏通、宣发及排泄、降浊，恢复机体的阴阳、气机的平衡，同时以甘缓和中，顾护脾胃以养正气的治疗思想。药物归经以入脾胃肝胆经为主，而其中又以入脾胃经者最多，结合下文用药频次前10的药物中，健脾益气药远多于疏肝理气药，可以理解为在临床肝郁脾虚证的治疗中，更加重视健脾，这正体现了仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点。表2所纳入的篇文献中药物四气、五味分布频次表3所纳入的篇文献中药物归经分布2.3用药频次统计对纳入文献所用方剂中的药物频次进行统计，取药物频次前20位的药物，见表4。从药物频次统计中可知，在肝郁脾虚证的治疗中，疏肝药多用柴胡、枳壳、郁金、香附、木香，健脾益气药多用茯苓、白术、薏苡仁、党参、黄芪。化痰药如陈皮，养血活血药如当归、丹参，清热解毒药如黄芩亦有所使用。表4所纳入的篇文献中前20位药物频次频率统计2.4基于关联规则的组方规律分析设置支持度为，置信度为0.8，取药物组合出现的频次和置信度从高到低排列的前10位，见表5。药物组合频次前5位分别为柴胡－茯苓、白芍－柴胡、白芍－茯苓、白术－柴胡、白芍－柴胡－茯苓。可见柴胡－茯苓－白术－白芍为肝郁脾虚证的核心药物，其药物关联规则的置信度为0.（越接近1可信度越高）。表5药物组合与药物关联规则2.5基于熵聚类的组方规律分析基于改进的互信息法的药物间关联度分析，根据方剂的数量，设置相关度为6，惩罚度为2，通过无监督的熵层次聚类算法提取相关组合，用于新方聚类的核心组合，进而演化出15个肝郁脾虚证的核心组合新方剂，见表6。其中出现的临床不常用的药物组合，为进一步探索肝郁脾虚证的治疗和组方规律，提供了线索。表6基于熵聚类的核心组合与新方组合3

讨论

3.1肝郁脾虚证与“虚气留滞”病机探讨“虚气”一词源于《内经》，“虚气留滞”见于宋《仁斋直指方》“虚者，时胀时减，虚气留滞”，清代费伯雄在《医醇賸义》将“虚气”的概念单独提出“操烦太过，营血大亏，虚气无归”。王永炎院士于年明确提出“虚气留滞”病机，现代医家已将其应用于诸多重大疾病，并指出它是心脑血管疾病、代谢性疾病、慢性退行性疾病等多种慢性疾病的共同病理环节。郭蓉娟团队结合“虚气留滞”病机理论与肝郁脾虚证病机特点，提出肝郁脾虚证的“虚－郁－滞”核心病机，并认为“虚－郁－滞”三者互为因果、相互裹撷，形成复合病邪，是情志相关重大疾病的内生病因。其病机内涵为郁虚相搏，虚气内生，导致气血津液等流动性物质运行动力不足、转输通道不畅而产生痰浊、瘀血等留滞，虚气和留滞又互为因果、胶结和合，推动疾病螺旋式发展，即以虚为本，以滞为标，气郁为先，痰浊为渐，瘀血为著，毒邪为损的病机演变规律。3.2数据挖掘成果总结经过统计分析，肝郁脾虚证作为临床常见证型，可出现在多种疾病的特定病程阶段，主要包括肝脏、消化道、精神、甲状腺、乳腺、内分泌等疾病。在此基础上，相关临床研究中的治法仍多以疏肝健脾为主，代表经典方剂为逍遥散和痛泻要方，体现了在中医学辨证论治思想指导下的“异病同治”治疗思维。在药物四气五味方面，临床多以苦寒、甘平、辛温为主。结合“虚气留滞”病机理论下肝郁脾虚证所表现的“虚－郁－滞”特点，苦寒、辛温并举，意在辛开苦降，开其气机之“郁”，降其内生“留滞”，使气机畅通，浊邪得除；甘平之药则意在甘缓和中，健脾益气，补正气之“虚”，以此兼顾“虚－郁－滞”三个病机层面。在用药频次与药物归经方面，根据用药频次和药物关联规则置信度统计，能够推测柴胡、茯苓、白术、白芍可能为治疗肝郁脾虚证的核心药物。根据临床用药以归肝脾两经为主，脾经最多，可知临床治疗肝郁脾虚证，主张肝脾同治，侧重健脾，体现了仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点。另外，除疏肝健脾类中药，经统计发现化痰药如陈皮，养血活血药如当归、丹参，清热解毒药如黄芩使用频次亦较高，这与肝郁脾虚证多由于情志内伤，致肝失疏泄、肝气郁结，病久横逆犯脾，脾失健运而形成，脾胃亏虚所致气血化生乏源、无力运化水湿，又可蕴生痰湿浊邪，痰浊留滞，气郁更甚，相互交结，化瘀成毒的病机发生发展变化相符合。而临床上治疗肝郁脾虚证强调疏肝解郁，健脾益气，重视“痰、浊、瘀、热、毒”等病理要素的用药特点，亦验证了“虚气留滞”病机理论下，肝郁脾虚证以虚为本，以滞为标，气郁为先，痰浊为渐，瘀血为著，毒邪为损的病机演变规律。综上，“虚气留滞”作为肝郁脾虚证“虚－郁－滞”新的病机认识，可提纲挈领、执简御繁，不仅使肝郁脾虚证的复杂病机简单明了，更可为临床治疗提供准绳，提高疗效。4

问题与展望

本研究仍存在以下不足:（1）肝郁脾虚证相关临床文献数量庞大，本研究仅纳入近5年的文献；（2）纳入文献质量参差不齐，临床疗效亦有待更严谨的方法学验证，如Meta分析。本团队针对上述问题，将通过以下方法进一步提高和探索:（1）逐步纳入更多年限且符合标准的相关临床文献，提高研究结果的可信度；（2）对所得数据进一步细化和深入探索，如分为不同疾病、不同地区、不同人群进行数据分析；（3）运用不同的方法学，如Meta分析，通过纳入分析高质量文献，从统计学角度验证本研究所得的相关结论。参考文献：略。

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