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第三部分

医疗和外科管理构成了PFCD治疗的主要方式；然而，人们正在探索新型内镜技术的作用。肛周CD的诊断和治疗内镜检查可以在门诊或住院内镜检查室或手术室中进行，作为麻醉下检查的补充。虽然内镜治疗的技术仍处于起步阶段，但它是一个非常有趣的领域。

▌内窥镜评估

在适当的镇静或麻醉下，内镜评估可以在评估和记录结肠、直肠或回肠袋、肛管和肛周皮肤中的炎症和溃疡方面提供有价值的信息。内镜检查是诊断和测量肠狭窄的准确方式，包括肛管、远端直肠和远端囊中的那些。通过使用适当的辅助工具，例如导丝和喷射导管，经验丰富的内窥镜医师可以识别瘘管的主要和次要开口以及吻合窦的开口。

在治疗PFCD时制定路线图非常重要，骨盆MRI的使用被认为是金标准。然而，内镜超声（EUS）可以提供对肛周瘘、瘘管、脓肿的现场辅助评估，并且证明局部淋巴结病。可以在阴道镜检查中使用相同的内镜来评估直肠阴道或袋-阴道瘘。

▌内镜下瘘管切开术

适合于内镜下完全瘘管切开术的远端肠或肛周区域的瘘管大部分是括约肌外的。内镜下部分瘘管切开术可以通过内镜下切开和引流在括约肌间瘘中进行（图3）。远端肠处的这些瘘管通常与缝合线或钉线断裂的手术相关，例如，沿着钉线的袋-袋-瘘管或从“J”尖端到吻合口的瘘管。用于瘘管切开术的常见内镜检查工具是用针刀或孤立尖刀进行电切割。内镜下瘘管切开术的原理是完全打开瘘道并沿着切口边缘放置钛夹以防止瘘管的重新形成。

图3

内窥镜下瘘管切开术。针刀瘘管切开和脓肿引流。（A）挂线的肛周瘘二级外侧开口附近的脓肿。（B）针刀操作中。由BoShn（美国）提供。

▌内镜引流

肛门周围脓肿可以是内镜检查时的偶然发现，可以通过内镜下电切术在持续镇静和局部麻醉下切开并排出（图3和图4）。这可能为隐窝腺脓肿提供明确的治疗方法。然而，内镜下切开和引流仅是CD瘘相关的肛周脓肿的临时措施，并且通常需要更确定的治疗，例如挂线或肛门切开术。

图4

肛周瘘和脓肿的内镜治疗。左测：用针刀进行脓肿引流。中间和右侧：内镜下挂线。由BoShn（美国）提供。

盆腔和肛周脓肿通常通过手术或介入放射学方法进行评估和治疗。然而，通过手术或介入放射学可能不容易获得盆腔脓肿，或者鉴于患者的一般状况，更具侵入性的方法是不可行的。对于这些情况，如果它们与瘘管或缝合线泄漏有关，则可以通过带导线的辫状支架的腔内引流来尝试内镜治疗，作为朝向未来最终治疗的一个重要步骤。

伴有或不伴有下层IBD的肛周瘘相关脓肿也可以用内镜引导的挂线治疗。可以由内镜医师为门诊病人安置。该手术对于那些有先前挂线和复发性瘘管和脓肿形成史的患者尤其可行，因为这些患者已经建立了良好的轨道。在直接内镜视图下，将排泄线与导丝一起引入（图4）。可以尝试对远端直肠或远端回肠囊瘘进行类似的方法。也可以在现场EUS或术前CT或MRI下的成像模式的指导下，放置辫状支架置入术和挂线治疗脓肿或瘘管。

▌内镜下注射疗法

已经将不同药剂施用于患有或没有IBD的患者的肛周瘘的轨道中，其通常由结直肠外科医生进行。这些药剂包括纤维蛋白胶、栓塞、高渗葡萄糖（50％）、多西环素和2-丁基-2-氰基丙烯酸酯（Histoacryl）。这些药物可以通过内镜手术给药，因为这在技术上是可行的（图4）。然而，在PFCD中缺乏关于这种内镜方法的结局的数据。

▌内镜下夹闭和缝合

已经尝试了关闭远端肠或肛周瘘的主要开口。内镜下夹闭和缝合的原理可能来自外科手术，例如粘膜、肌瓣或袖套。关于PFCD或肠外瘘中内镜下夹闭或缝合的公开数据很少。在患有或没有IBD的患者中，尽管通过视野内和视野外的夹子在手术相关的瘘管或吻合口漏的治疗中已经取得了一些成功（图5）。

图5

肠外瘘的内镜下闭合。（A）粘膜侧的主要开口。（B）孔口安置钛夹。由BoShn（美国）提供。

内镜下夹闭治疗PFCD具有挑战性。在一项对10例难治性肛瘘患者的小型回顾性研究中，包括了6例肛周CD患者，该手术在所有患者中均取得了技术成功，并且在7/10（70％）位中实现了永久性瘘管闭合，中位时间为72天。其长期疗效仍有待调查。

已经使用各种内镜缝合装置来治疗没有IBD的患者的穿孔、吻合口漏或瘘管。目前尚未明确定义内镜下缝合在治疗肛周瘘中的作用。

CD相关远端肠或肛周瘘的主要开口的内镜下闭合一直很困难，并且尚未成为常规临床实践的一部分。瘘道的上皮形成、瘘管开口处和周围的炎症及纤维化的存在，以及全身性潜在疾病可能是导致这些困难的因素。肛周瘘管的视野外夹闭治疗可引起过度不适，并且其在阴道瘘中的使用具有显著的医源性创伤风险，不推荐。

▌内镜狭窄治疗

PFCD患者常有肛管或远端直肠狭窄，尽管患病率尚不清楚。虽然CD中肛周瘘的存在已被证明会妨碍肛门直肠狭窄的愈合，但肛门直肠狭窄对肛周瘘和脓肿愈合的影响仍有待进一步研究。

CD中的肛门直肠狭窄可分为以下狭窄：（1）远端肠；（2）肛门过渡区；（3）肛门；（4）回肠直肠、结肠直肠、回肠肛门和回肠袋-肛门吻合术。我们推测，远端肠、肛门和肛周区域的CD中纤维狭窄和穿透性疾病之间的关联是相互的。换句话说，狭窄的治疗可能有益于瘘管或脓肿的疾病过程，反之亦然。我们建议肛肠区域的症状性和无症状性狭窄需要治疗。可以尝试进行内镜下球囊扩张和使用针刀或孤立尖刀进行内镜下切开术。我们认为内镜下切开环形切口比单独球囊扩张提供更好的结局，患者的耐受性更好，穿孔、括约肌损伤或医源性阴道瘘风险更低，通畅时间更长。但是，与球囊扩张相比，它可能与出血风险相关。

这些内镜技术似乎在PFCD的管理中发挥着越来越大的作用。目前，这些技术主要由专业中心的内镜医师使用，但是，具有先进治疗能力的内镜医师可以更容易地广泛使用。确切的角色、时间和原因仍未知，但这绝对是一个值得进一步







































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