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张雪，丁敏，冯骅
目的：比较“杜氏热补法”与西药治疗腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的临床疗效。方法：将65例IBS-D患者按随机数字表法随机分为2组,治疗组33例采用“杜氏热补法”针刺治疗,对照组32例口服匹维溴铵片治疗。两组均治疗4周。通过肠易激综合征症状严重度评分(IBS-SSS)、肠易激综合征生活质量评分(IBS-QOL)、医院焦虑抑郁量表(HAD)评定两组疗效。结果：治疗组脱落2例,对照组脱落2例。治疗组临床治愈率38.7%,总有效率90.3%;对照组临床治愈率13.3%,总有效率66.7%。治疗组的临床治愈率及总有效率均优于对照组(均P＜0.05)。治疗1周和4周后,两组IBS-SSS评分均低于治疗前,组内差异具有统计学意义(均P＜0.05);治疗组评分低于对照组,组间差异具有统计学意义(均P＜0.05)。治疗4周后,两组IBS-QOL各项评分均改善,治疗组在改善烦躁不安、冲突行为、健康忧虑、饮食限制方面优于对照组(均P＜0.05);治疗组HAD中焦虑子量表(HAD-a)和抑郁子量表(HAD-d),以及对照组的HAD-a评分均有改善(均P＜0.05);治疗组HAD-a和HAD-d评分均优于对照组(均P＜0.05)。结论：“杜氏热补法”针刺可有效缓解IBS-D患者临床症状,提高患者生活质量,改善患者焦虑、抑郁状态,疗效优于口服匹维溴铵片。
ZhangX,DingM,FengH.AcupuncturewithDu’sheat-reinforcingmethodfordiarrhea-predominantirritablebowelsyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAcupunctTuinaSci,,17(2):-
肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和/或大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。研究显示IBS是一种常见的多发病，影响范围广泛，世界各地均有报道，在成年人中的发病率为10.0%-15.0%[1]，在我国，IBS的发病率为4.6%-5.7%[2]。IBS临床分为四型，即腹泻型(diarrhea-predominantIBS，IBS-D)、便秘型(constipation-predominantIBS，IBS-C)、混合型[mixedtype(alternatingconstipationanddiarrhea)ofIBS,IBS-M]和不定型(unspecifiedtypeIBS,IBS-U)，其中，IBS-D的临床发病率高居首位[3]。IBS-D的患者以高频率的排便、基本无法自制的排便急迫感及腹部不适感为特征，导致患者生活质量严重下降，更甚者可诱发心理、精神障碍，如焦虑状态、抑郁症等，危害极大。为寻求治疗IBS-D的有效针灸治疗方案，笔者采用随机对照临床试验设计方案，观察“杜氏热补法”针刺治疗IBS-D的临床疗效及其对患者不良心理状态的影响，并与口服匹维溴铵片作对照，现报告如下。
1临床资料
1.1诊断标准
依据罗马III的IBS的诊断标准[4]。反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3d，伴有以下2项或2项以上：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率的改变；③发作时伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，近3个月符合以上诊断标准。IBS-D即指至少25%的排便为松散便或水样便，硬便或干球便25%的排便。
1.2纳入标准
符合上述IBS-D的诊断标准[4-5]；年龄18~65岁；病程超过6个月；基线期IBS症状严重度评分（IBSsymptomseverityscore,IBS-SSS）≥75分[6]；参加此次研究前，至少2周内没有使用过任何治疗IBS-D的药物；近3个月内未接受过针灸治疗IBS-D；自愿参加本研究，签署知情同意书，能理解量表内容。
1.3排除标准
有肠道器质性疾病或有影响消化道动力的全身疾病（如糖尿病、甲状腺功能异常等）者；长期服用促胃肠动力或调节肠功能的药物者；有腹部或肛门直肠手术史者；参加本研究同时采用其他治疗或服用其他药物者；合并有呼吸系统、消化系统或心脑血管系统等严重原发性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质者；金属过敏或严重惧针者；同时参加其他研究课题者。
1.4脱落标准
依从性差，研究期间自行退出或病例资料不全者；不能耐受针刺治疗者；治疗过程中出现严重不良事件或并发症者。
1.5统计方法
采用SPSS22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布且方差齐性时以均数±标准差(±s)表示，组间采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；方差不齐时采用校正t′检验。不符合正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用卡方检验。等级计数资料采用非参数检验。P0.05表示差异有统计学意义。
1.6一般资料
本次医院伦理委员会审批通过（批件号：NL--02），共纳入65例IBS-D患者，均为年4月至年7医院针灸科就诊的门诊患者。根据随机数字表法按照1∶1比例，将患者随机分为治疗组33例和对照组32例。研究期间，治疗组脱落2例（1例因家庭原因无法连续治疗而退出，另1例因患者畏惧针刺而退出）；对照组脱落2例（1例治疗中自行服用其他治疗药物而退出研究，另1例因工作原因无法继续治疗而退出）。临床研究流程见图1。最终共61例IBS-D患者完成治疗，即治疗组31例，对照组30例。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（均P0.05），说明两组有可比性（表1）。
2治疗方法
2.1治疗组
穴位：关元及双侧内关、足三里、三阴交、天枢和上巨虚。
方法：患者仰卧位。医者双手及患者穴位皮肤消毒后，选用直径0.30mm，长40mm一次性针灸针，诸穴均直刺。在得气基础上进行手法操作。足三里及天枢施以“杜氏热补法”，即进针得气后，将针插入0.1-0.2寸，重插轻提多次。然后用拇指向前，食指向后的单向捻转多次，要求医者紧握针柄，不使针尖脱离针感，即医者针下始终有沉、紧、涩的针感，使得气感增强，至患者感觉针刺处或小腹部有温热感，一次不效可重复数次。余穴平补平泻，得气后每隔10min行针1次。每次留针30min，隔日1次，每周3次。共治疗4周（12次）。
为保证疗效，由具有10年以上临床经验的“杜氏金针手法”传承医生进行针刺治疗。
2.2对照组
对照组患者口服匹维溴铵片（得舒特，雅培贸易有限公司生产），每次50mg，每日3次，餐时服，共治疗4周。提醒患者服用时整片吞下，不要掰碎、含化或咀嚼药片。
两组治疗4周后，由未参与治疗且不了解分组情况的专门研究人员进行疗效评定。
3疗效观察
3.1观察项目
3.1.1IBS-SSS
IBS-SSS从腹痛天数、腹痛程度、腹胀程度、排便满意度及生活干扰度5个方面分别评定，每项条目的分值为0~分，总分分。分值低于75分被视为处于缓解期；分值在75~为轻度；分值在~为中度；分值≥分为重度。治疗前、治疗1周后和治疗4周后分别进行IBS-SSS评定。
3.1.2IBS生活质量评分（IBS-qualityoflife,IBS-QOL）
IBS-QOL评估IBS-D患者的生活质量(qualityoflife,QOL)[7]。该量表由34个条目组成，分别反映烦躁不安、冲突行为、身体角色、健康忧虑、饮食限制、社会反应、异性概念和家庭关系8个领域的内容。每个条目分为5个等级，即无症状、轻度、中度、偏重、严重，分别计为5、4、3、2、1分。患者得分越高其QOL越好。于初诊当日及治疗4周后各评估1次。
3.1.3医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale,HAD）
HAD量表由焦虑量表（HAD-anxietyscale,HAD-a）及抑郁量表（HAD-depressionscale,HAD-d）两个子量表组成，分别计算两个子量表的评分[8]。每个项目均为4级评分，总分0-7分代表无抑郁/焦虑；总分8-10分代表可能或“临界”抑郁/焦虑；总分11-20分代表可能有明显抑郁/焦虑。于初诊当日及治疗4周后各评估1次。
3.2疗效标准
采用IBS-SSS等级评定法进行疗效评定[9]。
临床治愈：IBS-SSS总评分75分。
显效：IBS-SSS总评分改善2个级别。
有效：IBS-SSS总评分改善1个级别。
无效：IBS-SSS总评分无改善甚或变差。
以上所有的量表观察均由未参与治疗且不了解分组情况的专门研究人员进行评定，该研究员并同时负责治疗完成后的数据统计分析。
3.3治疗结果
3.3.1临床疗效比较
经4周治疗后，治疗组临床治愈率38.7%，总有效率90.3%；对照组临床治愈率13.3%，总有效率66.7%。治疗组的临床治愈率及总有效率均优于对照组（均P0.05），（表2）。
3.3.2IBS-SSS评分比较
治疗前两组IBS-SSS评分差异无统计学意义（P0.05），说明两组具有可比性。与本组治疗前比较，两组治疗1周及4周后，IBS-SSS评分均明显改善(均P0.05)，表明两种疗法均能有效缓解IBS-D临床症状。与本组治疗1周后比较，治疗组治疗4周后的IBS-SSS评分有显著改善（P0.05），而对照组治疗4周后的IBS-SSS评分无明显改善(P0.05)。与同时间点对照组比较，治疗1周后和治疗4周后，治疗组的IBS-SSS评分下降更明显（P0.05），表明治疗1周后及治疗4周后，治疗组在IBS-SSS评分改善方面均优于对照组（表3）。
3.3.3IBS-QOL评分比较
两组治疗前IBS-QOL各项评分差异均无统计学意义（均P0.05），说明两组具有可比性。与本组治疗前比较，两组治疗4周后IBS-QOL各项评分均有明显改善（均P0.05），表明两种疗法均能有效改善IBS-D患者的QOL。治疗4周后，治疗组烦躁不安、冲突行为、健康忧虑及饮食限制的评分改善情况优于对照组（均P0.05），其他项评分两组间差异无统计学意义(均P0.05)。这些结果表明治疗4周后，治疗组在改善烦躁不安、冲突行为、健康忧虑和饮食限制方面优于对照组，而在其他方面与西药组相当。详见表4。
3.3.4HAD评分比较
治疗前两组HAD-a和HAD-d评分差异均无统计学意义（均P0.05），说明两组具有可比性。与本组治疗前比较，治疗组治疗4周后的HAD-a和HAD-d评分都有明显改善（均P0.05）；对照组治疗4周后的HAD-a评分明显改善（P＜0.05），HAD-d评分无明显改善（P＞0.05）。治疗4周后，治疗组HAD-a和HAD-d评分改善优于对照组（均P＜0.05），表明治疗4周后，治疗组患者的焦虑、抑郁症状改善情况优于对照组。详见表5。
4讨论
IBS-D患者主要临床症状为腹痛腹泻，多伴有烦躁、失眠、头晕、焦虑、抑郁等植物神经功能紊乱的症状，精神因素对该病的发病影响较大。根据IBS-D以腹痛腹泻为主症的临床表现，将其归于中医学“腹痛”、“泄泻”范畴。中医学认为本病多因情志不畅、外邪侵袭或饮食内伤，导致气机郁滞，脏腑功能失常，脾胃运化失司、大肠传导失常而致，病位在心、肝、脾，病久及肾。
IBS-D的发病机制和病因目前尚不明确。随着神经胃肠病学的发展和分子生物学的深入研究，认为慢性心理失常引起的脑-肠轴功能紊乱与IBS-D的发病密切相关。研究发现IBS-D患者易出现脑-肠轴恶性循环或脑-肠轴功能障碍[10]。慢性心理失常所致的脑-肠轴异常可能诱导IBS-D患者对各类应激的反应增强，内脏敏感性增加。脑-肠轴异常是IBS-D病理生理机制的共同通路[11-13]。肠神经系统通过释放神经递质，与中枢神经系统相联系，形成神经-内分泌网络，机体通过该网络系统进行双向调节，一方面焦虑、抑郁等刺激信号通过中枢神经与肠神经相连接来影响胃肠动力和相关激素分泌；另一方面胃肠激素异常分泌反过来作用于中枢神经系统，加重焦虑、抑郁等精神障碍[14-15]。针灸可正向调节脑肠肽[16]，通过整体（脑-肠轴）与局部（胃肠道）多方面调节，良性调整机体的阴阳、气血及脏腑功能[17-18]。
“杜氏金针手法”作为无锡市非物质文化遗产，因针刺痛苦小、无毒副作用、疗效好而易于被患者接受。临床实践发现“杜氏金针手法”中的“杜氏热补法”治疗IBS-D疗效显著。有研究发现，取足三里，施烧山火手法，当患者自觉身体出现温热感时，胃电图出现兴奋和抑制的双向变化；当温热感消退后，针刺的兴奋效应仍持续存在，提示烧山火手法对胃有持续的兴奋作用[19]。“杜氏热补法”源于传统烧山火[ShaoShanHuo(Mountain-burningFire)]手法[20]，杜晓山先生认为得气是烧山火手法成败的前提，守气是烧山火手法成败的关键，使针感沿经络传至病所是提高疗效的重要手段。因此，操作时反复重插轻提而不规定提插次数和针刺深度，这样的手法操作更为简便，疗效更加显著。
本研究结果显示，“杜氏热补法”及西药治疗IBS-D均有效。经过4周（12次）治疗，与口服匹维溴铵片相比，“杜氏热补法”针刺治疗IBS-D缓解临床症状更快，且治疗作用随治疗时间延长而逐步增强。治疗4周结束时，“杜氏热补法”针刺在改善烦躁不安、冲突行为、健康忧虑和饮食限制方面优于口服匹维溴铵片；在改善身体角色、社会反应、异性概念和家庭关系方面与口服匹维溴铵片作用相当。另外，治疗4周后，“杜氏热补法”针刺治疗可以有效改善IBS-D患者的焦虑、抑郁状态，优于口服匹维溴铵片。“杜氏热补法”针刺治疗IBS-D的临床治愈率和总有效率均优于口服匹维溴铵片。
综上所述，“杜氏热补法”针刺治疗不仅可以缓解IBS-D患者的临床症状，还可以改善患者焦虑、抑郁状态，从而提高患者QOL，体现了针灸治疗疾病的双向多靶点、多途径良性调整作用[21]，值得在临床上推广使用。
引用本文：ZhangX,DingM,FengH.AcupuncturewithDu’sheat-reinforcingmethodfordiarrhea-predominantirritablebowelsyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAcupunctTuinaSci,,17(2):-
本文来源于《针灸推拿医学(英文版)》年第2期
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