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对炎症性肠病与肠易激综合征关系的思考
文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(3):-
作者：孙晓敏、刘占举
单位：同济医院
核心观点内容精粹
尽管炎症性肠病（IBD）和肠易激综合征（IBS）在病史、病理、主要发病机制、治疗策略等方面存在明显区别，但它们在某些方面仍有共性。
二者都是慢性易复发性，都对患者的生活质量和社会功能产生明显影响，其发病和临床复发都涉及多因素，包括环境、精神心理、遗传、肠道微生态等。
IBD患者在疾病缓解期出现IBS样症状，却未检测到明显炎症反应征象，这种临床现象值得思考。
IBD和IBS是不同的疾病，但又存在临床共性。怎么认识这两种疾病？本文将从以下几方面探讨。
一、活动期IBD不考虑IBS的发生
尽管有研究认为活动期IBD有很高的IBS发生率，但我们并不支持此观点。
依据罗马标准，患者若有其他器质性原因可解释IBS症状时，就不能诊断IBS。
因此，当患者的症状，如腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，可以用活动期克罗恩病（CD）或溃疡性结肠炎（UC）来解释时，就不可能诊断为IBS。
二、缓解期IBD可能存在低度炎症反应活动
在缓解期IBD患者中，59.7%的CD和38.6%的UC出现IBS样症状。如何解释缓解期IBD出现IBS样症状的现象？
缓解期IBD可能存在传统方法检测不到的持续炎症反应。
临床常采用CD疾病活动指数（CDAI）进行疾病活动度的判断，但对炎症反应评价可能过于粗略，过高地评估了患者的缓解。
钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的钙结合蛋白，在粪便中极为稳定，常温下保存1周而不被降解，对评估低度炎症反应活动敏感性高。
钙卫蛋白的定量检测结果，对判断IBD是否具有活动性炎症反应具有非常重要的作用。钙卫蛋白升高可以协助诊断IBD，鉴别IBS和IBD。
当粪钙卫蛋白处于低水平时（40-50μg/g），提示缓解期IBD或IBS；高水平的粪钙卫蛋白（-μg/g）提示活动期IBD可能。
缓解期IBD可以采用粪钙卫蛋白监测肠道炎症反应情况。
三、缓解期IBD可能重叠IBS
缓解期IBD患者出现IBS样症状，不一定和低度的持续炎症反应相关。
部分缓解期IBD患者的钙卫蛋白升高，却并无IBS样症状。因此，缓解期IBD有可能重叠存在IBS。
IBS在临床常见，普通人群的发病率较高，IBD人群发生IBS可能更高。有研究发现缓解期IBD比正常人群发生IBS要高出4-5倍，发病率甚至高达40%-60%。
在IBD人群中，女性IBS发生率更高，焦虑与IBS的发生呈正相关，这些特点与普通人群相似。
有研究显示，缓解期UC患者IBS症状的发生与疾病的严重程度关系并不大。
在细胞和分子水平，IBD中出现IBS症状具有IBS常见的现象，例如小肠通透性增加，参与炎性疼痛产生的瞬时感受器增加，肠上皮细胞间紧密连接蛋白减少。
当钙卫蛋白正常时，出现IBS症状的IBD患者，建立FODMAP（难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）饮食很有帮助，三环类抗抑郁治疗、精神治疗或许有效。
四、缓解期IBD重叠IBS具有更广谱的病理生理特征
受潜在IBD影响，缓解期IBD出现的IBS，可能不再是健康人群的IBS。
在IBD背景下出现的IBS，即IBD-IBS，其免疫系统和宿主神经肌肉器官以及脑肠轴相互作用，或将具有更广谱的病理生理特征。
IBD-IBS可称为炎症性肠易激综合征（IIBS），其实质是炎症反应激活脑肠轴，导致动力异常、内脏敏感性改变以及脑肠轴信号的异常，影响非炎症反应肠道及炎症反应肠道。
部分IBD患者出现各种内脏动力异常及明显的内脏疼痛，而动力和感觉异常现象也常常是具有特定精神心理因素、遗传或生理异常患者易患IBS的高危因素。
IIBS强调了IBS样症状的特征，而不是疾病的本质。
五、IBS和IBD可能是相同疾病谱的不同部分
研究证实，早期IBD可能表现为IBS。对诊断为IBS的患者要引起足够重视，以免漏诊IBD。
即便人们对IBD诊断的警惕性及手段不断提高，实际上，IBD尤其是CD的诊断仍会被拖延。
有学者认为IBS和IBD可能是相同疾病谱的不同部分，IBS逐渐进展为IBD，但目前尚无足够证据支持。
微生物和免疫应答在IBS中的作用尚未达到共识，有待于免疫学、微生物学和宿主基因学以及包括症状学、人口学、心理学等的深入研究。
也有观点认为，IBS可能为有潜在炎症反应活动的特殊的IBD。
肠道通透性增加是IBD和IBS的一个共同病理生理过程。活动期IBD肠道屏障功能明显受损，IBD缓解期仍存在上皮低度炎症反应是可能的。
IBS的触发因子，比如紧张、焦虑，可致肥大细胞释放组胺及其他趋化因子，进而募集淋巴细胞，产生促炎因子。
促炎因子又将导致肠道通透性进一步增高，组胺释放增加，疼痛受体上调，产生IBS样症状。
与此同时，IBS样症状对IBD分子环境的影响也将激活炎症反应通路，产生细胞因子，如TNF-α、钙卫蛋白的释放。
总结与展望
临床明显缓解的IBD患者出现IBS症状，给医生的临床诊断和治疗造成了困扰。
尽管没有充足临床试验的支撑，但通过粪钙卫蛋白来初步评估患者病情是非常必需的。如果结果提示明显的炎症反应活动，那么需进一步对炎症反应的活动度进行治疗。
若粪钙卫蛋白处于低水平，我们则可以给予基于症状学为目的IBS的治疗。
至今为止，我们并不能明确，对于IIBS，究竟是重叠IBS，还是以目前检测手段尚不能检测到的潜在炎症反应活动，还是IBS和IBD本身就是疾病过程的一部分。
要回答这些问题，我们仍需进行大量深入的研究工作。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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