LawrenceR.Schiller.Evaluationofchronicdiarrheaandirritablebowelsyndromewithdiarrheainadultsintheeraofprecisionmedicine.AmJGastroenterol.

▌临床定义

腹泻代表肠功能的改变，由于多种原因，肠道对水的净吸收减少，导致粪便含水量增高。慢性腹泻与急性腹泻的区别在于腹泻持续的时间4周，并且和急性腹泻具有不同的鉴别诊断。大多数急性腹泻是由于自限性感染或摄入毒素。慢性腹泻具有更广泛的鉴别诊断，需要临床、影像学和实验室评估才能进行特异性诊断并提供针对性治疗。

▌腹泻型肠易激综合征是慢性腹泻的一部分

根据已发布的标准或临床直觉，许多慢性腹泻患者被诊断为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。已发布的标准确定肠易激综合征的特征为慢性腹痛与排便习惯改变相结合。腹痛和排便习惯之间的时间关系使得标准具有特异性：IBS患者腹痛的发作与排便习惯的变化一致并且与大便稠度和/或频率的改变相关。排便后疼痛减轻。符合IBS标准的患者具有较低的其他器质性诊断风险，例如炎症性肠病或癌症。因此，专家建议对被确定为患有IBS的患者进行正确的评估，重点是识别报警症状，如体重减轻和贫血等可能需要进一步评估来识别更严重的疾病。

这种明智的方法有两个基本的局限性：

（1）它忽略了识别症状根本原因的可能性；

（2）可能会延误针对特定原因的有效治疗的应用。

此外，一旦诊断为IBS-D，医生就不再考虑其他诊断，继续进行经验性治疗。当前推荐用于IBS-D的治疗具有非常特定的作用机制，并且被顺序使用直到发现一种“起效”。现在有三种药物经美国食品和药物管理局批准用于IBS-D，其他几种药物已经被“标签外”使用。然而，任何个体治疗的最佳反应率仅为约40％，这可能是因为IBS-D症状的产生有大量的潜在机制，并非所有这些都会对相同的治疗产生反应（表1）。

表1腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的病理生理机制和促成因素

试图在个体IBS-D患者中发现产生症状的特定机制还有难度，因为缺乏具有足够敏感性和特异性的实验方法来鉴定这些原因以及找到快速起效的治疗方法。因此将IBS-D的诊断评估纳入慢性腹泻是有意义的。

▌初始评估

详细的病史是对慢性腹泻患者进行诊断的最佳途径。表2中列出了需要识别的重要特征。由于腹泻是药物治疗的常见副作用，因此必须获得完整的药物治疗史，包括非处方药物和补充剂。因为食物不耐受也可能导致腹泻，所以还需采集详尽的饮食摄入史。此外，还应注意到既往手术或放射治疗史。排除与腹泻相关的全身性疾病，例如糖尿病、甲状腺功能障碍或胶原血管疾病。

表2慢性腹泻（病程4周）患者病史的关键要素

特别需要注意并发症状，如腹痛、体重减轻、水肿和出血。如果出现腹痛，应记录疼痛与腹泻发生的关系。IBS-D的诊断可以仅根据病史，但应被视为中间诊断，表明器质性疾病的可能性较低，但不排除发现症状特定机制的可能性。

回顾家族史非常重要。一些引起慢性腹泻的疾病，如乳糜泻、炎症性肠病和癌症，可能是家族性的，这些患者更有可能有阳性家族史。这些需要解决，因为它们可能是患者







































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