医脉通导读
肠易激综合征（IBS）的发病机制由多因素参与，根据症状的严重程度，可采取不同的治疗措施。同时，根据不同的症状表现，如腹痛、腹胀等，进行药物的对症治疗，同时配合积极的饮食疗法，从多个角度有效治疗IBS，改善患者的生命质量。
一、药物治疗
1.5-羟色胺受体拮抗剂
人体内95%的5-羟色胺分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动和内脏敏感性调节。5-羟色胺受体拮抗剂的作用机制为抑制非选择性阳离子通道的活化，减少肠道分泌和蠕动，有助于改善腹泻型IBS患者的粪便性状。
阿洛司琼是选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，可松弛结肠平滑肌，提高由直肠扩张所致的疼痛阈值，减缓小肠和结肠的运转。研究显示，阿洛司琼可显著减轻女性腹泻型IBS患者的腹痛，降低排便频率和减轻便急症状，疗效优于安慰剂和美贝维林。另两种5-羟色胺3受体拮抗剂昂丹司琼和雷莫司琼治疗腹泻型IBS同样有效。
2.氯离子通道激活剂
氯离子通道激活剂通过增加氯化物分泌，进而刺激肠腔内液体分泌而软化粪便。
鲁比前列酮是一种2型氯离子通道激活剂，可促进胃肠道氯离子分泌，而后通过前列腺E1受体来增进平滑肌收缩和胃肠运动，从而促进胃肠分泌和平滑肌运动，加快了肠内容物的传送，最终缓解了便秘症状。年，其被批准用于治疗便秘型IBS。在两项为期12周的大型安慰剂对照随机试验中，与安慰剂组相比，鲁比前列酮组（8μg/次，2次/d）有显著疗效。在随后的52周延长试验中，发现鲁比前列酮最常见的两种不良反应是恶心和腹泻。
利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C受体激动剂，它能通过细胞内释放环磷酸鸟苷来刺激胃肠道分泌氯离子，从而改善便秘。在动物实验中，利那洛肽还具有调节内脏敏感性的作用。利那洛肽被美国FDA和欧洲药物管理局（EuropeanMedicinesAgency，EMA）批准用于便秘型IBS的治疗。
3.阿片受体药物
阿片受体可分为μ、δ、κ、σ4种，广泛分布于人体神经系统，肠道平滑肌中也有阿片受体的存在。阿片受体药物可对肠道肌肉产生影响，从而起到缓解IBS症状的作用。
艾沙度林（eluxadoline）为口服制剂，是含阿片μ、κ受体激动剂和阿片δ受体拮抗剂的混合物。艾沙度林在胃肠被吸收较少，且其在胃肠道局部发挥作用，降低胃肠运动性并缓解疼痛。年获美国FDA批准，被用于腹泻型IBS患者的治疗。在两项超过例腹泻型IBS患者的3期临床研究中，与安慰剂组相比，艾沙度林组有更多比例的患者（口服75mg/次和mg/次，1次/d）在1～12周或1～26周时，腹痛和腹泻症状改善。艾沙度林最常见的不良反应是恶心（8%）、便秘（8%）和腹痛（5%）。
洛哌丁胺是一种外周M-阿片受体激动剂，可抑制肠蠕动，延长肠内容物的通过时间，并增加水和离子吸收，常用于腹泻型IBS的治疗。
4.解痉剂
解痉剂可用于所有IBS亚型的腹痛和解痉的治疗。奥替溴铵是一种四氨基化合物，具有拮抗速激肽神经激肽K2（neurokininK2）受体、阻断钙通道和抑制胆碱能受体三重作用机制。Meta分析显示，奥替溴铵治疗IBS的有效性为安慰剂的2.33倍（1.60～3.40倍）。奥替溴铵对缓解腹痛的疗效最为明显，在罗马Ⅳ标准推荐用于治疗以腹痛为主要症状的IBS的3种解痉剂类化学药物（双环胺、奥替溴铵、美贝维林）中，奥替溴铵是唯一一个在中国上市的药物。奥替溴铵的不良反应主要包括恶心、乏力、头晕、皮疹、腹痛、视觉模糊和排尿困难等，不良反应发生率仅为7.6%。双环胺具有非特异性抗毒蕈碱和直接松弛平滑肌的作用，与其他解痉剂相比，双环胺仅有少量证据支持其应用于临床。美贝维林为亲肌性解痉剂，通过直接选择性作用于胃肠道平滑肌而发挥解痉作用，同时不影响正常胃肠运动。
此外，最近一项Meta分析发现，同样拥有解痉作用的薄荷油在改善IBS整体症状和腹痛方面显著优于安慰剂。胃灼热是薄荷油最常见的不良反应。
5.肠道菌群调节剂
肠道微生物及其产物与肠壁中的免疫和神经末梢有密切联系，可通过脑-肠轴和免疫激活引起渗透性、神经敏感性和胃肠动力的改变。IBS患者普遍存在肠道菌群失调，对人体有益的双歧杆菌减少，具有潜在致病性的肠杆菌过度生长，调节肠道菌群可改善IBS患者的临床症状。肠道菌群调节剂包括非吸收抗生素和微生态制剂（益生菌），大样本量随机对照临床试验显示，两者的疗效均显著优于安慰剂。一项最近的Meta分析纳入了43项采用不同肠道菌群调节剂（包括益生菌、益生元、合生元）的临床研究，结果显示益生菌可有效改善IBS患者的整体症状、腹痛和腹胀。
6.抗生素
利福昔明是一种广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收。可能的作用机制：①利福昔明影响肠道菌群，并减少细菌产物对宿主的负面作用；②对肠道菌群的影响可减弱细菌的局部接触作用，如宿主的免疫应答；③抗生素改变细菌和宿主反应。年，利福昔明获美国FDA批准，被用于治疗腹泻型IBS。在两项大型临床研究中，非便秘型IBS患者采用利福昔明（mg/次，3次/d）治疗2周，发现在第1次为期4周的随访中其IBS整体症状和腹胀获得及时缓解。在为期10周的随访中，虽然逐渐丧失症状应答，但与安慰剂相比仍能持续改善症状。利福昔明重复治疗的疗效与初治过程相当。在随后18周复发的腹泻型IBS患者对利福昔明更有可能产生应答。利福昔明安全性高，不良反应与安慰剂相当。
7.精神心理药物
CNS对疼痛感受、情感都有作用，通过脑-肠轴，神经系统可直接或间接调节胃肠动力。IBS常伴随紧张、焦虑、抑郁等精神障碍，有心理异常的IBS患者中94%有直肠敏感性异常。心理应激是IBS症状的诱发和加重因素。对于中重度IBS患者，缓解腹痛、改善胃肠动力和抗抑郁治疗已经成为普遍的治疗措施。大量证据证明，抗抑郁药治疗IBS是有效的，尤其是三环抗抑郁药和5-羟色胺再摄取抑制剂。
三环抗抑郁药通过抑制去甲肾上腺素和非选择性5-羟色胺再摄取来发挥镇静、镇痛作用，可参与降低患者的内脏敏感性而改善腹痛症状，通过减少肠道转运来治疗腹泻型IBS。循证研究结果显示，阿米替林治疗IBS疗效肯定。一项为期2个月的试验中，腹泻型IBS患者服用10mg阿米替林后，IBS整体症状获得显著改善，减少了稀便频率和排便不全感，显示出完全缓解的作用（所有症状消失）。关于丙咪嗪的Meta分析显示，其可改善IBS患者的生命质量，临床应用需从小剂量开始，并注意观察不良反应。
5-羟色胺再摄取抑制剂具有的抗抑郁和中枢镇痛作用，可能参与缓解IBS腹痛或腹部不适，对伴随多种躯体化症状的IBS患者，可能通过缓解其躯体症状而发挥作用。仅有少量研究报道在IBS治疗中使用选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂。
8.其他
越来越多的证据支持胆酸类在腹泻型IBS病理生理学中有作用。小规模初步研究发现，胆酸类螯合剂（如考来维仑和考来替泊）可促进排便，改善粪便性状。色甘酸二钠是一种肥大细胞稳定剂，可能改善一些腹泻型IBS患者的症状。最近两项有相当影响力、高质量的RCT研究证明，与安慰剂相比，美沙拉秦对腹泻型IBS无显著疗效。粪菌移植、中药治疗和补充疗法也有潜在的治疗前景，但还鲜见细致的研究。关于针灸相对假针灸是否更加有效，目前也存在争议。心理行为治疗包括认知行为治疗和催眠疗法，其疗效在多项关于IBS的研究中获得证实。
二、饮食建议
IBS患者中半数以上的患者认为自己在摄入某些食物后会产生不适症状，与饮食相关的常见IBS症状包括餐后上腹痛、饱胀感或胀气以及餐后腹泻发作等，IBS患者为缓解症状自行剔除可能相关的食物，但长期剔除多种食物可致膳食结构不均衡，甚至出现亚临床蛋白营养不良，因此通过合理的饮食治疗是十分必要的。IBS患者饮食上应注意避免生冷、辛辣、油腻食物，还应避免过量饮酒。
1.生冷食物
大多数IBS患者在摄入生冷食物或腹部受凉后会引起腹泻和（或）排便次数增多，并通过避免食用生冷食物、腹部热敷、饮用热水等方式缓解症状。研究发现，生冷食物可以刺激胃壁上皮细胞活化，合成并释放5-羟色胺，其可作用于邻近内分泌细胞和肠神经系统，释放P物质和降钙素基因相关肽等一系列神经肽，P物质有强烈的促消化道平滑肌收缩，刺激小肠、结肠黏膜分泌水和电解质的作用。此外，生食所携带的病原菌可增加肠道感染的概率，有研究显示，3%～36%的肠道感染可导致感染痊愈后持续的IBS症状，被称之为感染后IBS。
2.辛辣饮食
IBS患者中高达半数在摄入辛辣食物（常见的包括辣椒、花椒、胡椒、葱、姜、蒜等）后出现腹痛、腹泻、排便次数增多等消化道症状，目前认为瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）发挥重要的作用，TRPV1可介导腹痛、胃肠痉挛、腹压升高和烧灼感等的发生。研究表明，高频率进食辛辣食物（每周＞10次）的女性比不进食辛辣食物的女性患IBS的风险高出2倍。此类患者若采取禁食辛辣食物，症状可得到明显好转。
3.油腻饮食
IBS患者中接近一半的患者在摄食油腻食物后会出现腹泻、腹胀等症状。高脂饮食会刺激胆囊收缩素和胰高血糖素样肽-1的分泌，导致肠道蠕动加快及肠液分泌增加。
4.乙醇
乙醇是胃肠道激动剂，有研究证实腹泻型IBS与其他亚型及健康对照组相比较，乙醇摄入量最高，在腹泻型IBS患者中，乙醇与症状的严重程度呈显著正相关。Hey等指出，乙醇因其高糖含量可能会引起渗透性腹泻。
[1]中国肠易激综合征专家共识意见（）
[2]WeinbergDS,etal.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelineontheUseofPharmacologicalTherapiesintheTreatmentofIrritableBowelSyndrome.Gastroenterology.;(5):-8.
