痔为现代文明所付出的代价从进化论的角度来说就是人类直立行走的是人结果。
传统静脉曲张理论：
痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血及扩张和曲张而形成的柔软静脉团并因此而引起的出血、栓塞或团块突出血管本身的病变。是错误！
现代解剖学
痔静脉扩张并非病理现象，从初生婴儿到健康成人普遍存在。痔静脉壁无任何病理损害现象，直肠上动脉分支模式与痔的好发部位无关，直肠上动脉的分支均行走于直肠壁肌层的外面，其供血范围一般不达痔区。
痔的近代概念：
痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病只有肛垫组织发生异常并伴随症状时才称为痔病。只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。
痔病形成的已知因素：
腹泻性疾病
一溃疡性结肠炎
一功能性腹泻
一非感染性胃肠炎
和结肠炎
一感染性腹泻
一Crohn’s病
一缺血性结肠炎
直肠排空困难
与女性生殖期有关的因素
一月经前综合征
一妊娠
一分娩
久坐久立、久卧
痔病形成的推测性因素：
局部用药
一灌肠
一大量使用泻剂
某些运动
一骑马
一骑摩托
一骑自行车
口服避孕药
异常性行为
饮食习惯（低纤维饮食）
饮酒
辛辣食物
某些职业
一司机
一飞机驾驶员
高尿酸血症
高胆固醇血症
高血糖症
高淀粉酶血清症
异常的血脂体症
脊随损伤
消化系统出现良性肿瘤
皮肤良性肿瘤
肛直肠恶性肿瘤
痔的分类
§内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松驰、断裂。
§§外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。
§§混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。
§痔的临床表现和内痔的分度：
内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难.可发生血栓、绞窄、嵌顿。
§内痔的分度：
I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。
Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、
负重时痔脱出，需用手还纳。
IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。
§外痔的临床表现：
肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。
§混合痔的临床表现：
内痔和外痔的症状可同时存在。
治疗原则：
明确痔的本质，不可“见痔就治”
无症状的痔无需治疗
有症状的痔无需根治
严格掌握手术适应症
痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体。
痔病的治疗
以下三类：
·饮食药物治疗：通常情况下，饮食药物治疗可应用于任何痔病患者，是首选的治疗方法
·器械治疗：注射、套扎
·手术治疗：只有约10％痔病患者需要手术治疗
饮食疗法：
药物治疗：
原则：旨在缓解与痔病相关的症状
治疗前必须明确诊断，以下两种情况应特别引起重视：
a.出血：多种病因可引起出血的临床表现
b.自行治疗痔病：自行服药常导致首诊时间的耽搁，延误肛肠恶性疾病的诊断
局部治疗
·坐浴
·低温疗法
·局部麻醉
·栓剂
·油膏
·中医中药
·含有促动力药或静脉增强剂成分的外用药
全身治疗：
·影响肠功能的药物
—增加膳食纤维的摄入：
(1)缓解疼痛、出血、脱垂等症状，对I期和II期痔的患者尤其明显，但起效慢。
(2)对痔病有预防作用。
—胶浆剂：改善肠功能，而且疗效持久。（乳果糖）
·静脉增强剂：地奥司明片等
—缩短内痔急性期症状的持续时间，减轻出血、肛门疼痛以及渗出
—减少内痔症状的急性复发
—耐受性好，可用于妊娠妇女
—在开放式痔核切除术后能显著减少创面的出血量
·抗炎药
非甾体类抗炎药能有效缓解内痔或血栓性
外痔所导致的疼痛，并可与缓泻剂合用
因为有导致出血的可能，不应为减轻疼痛而
使用阿司匹林
·中药复方苓伯散等
药物治疗：
对可的松及其衍生物、外周性止痛剂、中枢性止痛剂、油性导泻剂以及强泻剂的疗效尚缺乏相关研究资料
但专家认为，外周性止痛剂（对乙酰氨基酚、右丙氧芬或者两者合用）能有效缓解内痔以及血栓性外痔引起的疼痛
膳食纤维的主要生理功能
1、促进肠蠕动，吸水膨胀,软化大便,防止便秘
2、吸附胆固醇等有害物质，抑制其吸收，使血胆固醇降低,排除有害物质
3、抑制淀粉酶的作用，延缓对糖类的吸收,同时膳食纤维体积大，能量低，防止肥胖。
所以膳食纤维素是维护人体健康必需的营养成分之一，被营养学家称为人类的“第七营养素”。
特殊患者的处理
妊娠和哺乳妇女
纠正肠功能紊乱
可短期使用静脉增强剂，如地奥司明
应用在妊娠和哺乳状态下允许使用的止痛剂
有内痔或血栓性外痔时，可短期口服类固醇激素制剂，但不能使用非甾体类抗炎药。合并肛裂、肛周化脓性感染、免疫缺陷或者炎性肠病的患者，药物治疗适应证与普通患者相同。
器械治疗：
治疗原则：通过引起疤痕纤维化使黏膜固定于深部组织并减少血液供应。
适应证：内痔引起便血或II、III度脱垂
禁忌证：血栓性内痔和/或外痔。
常用主要器械治疗的种类
化学方法（硬化剂注射）
温度变化（红外光凝、单极或双极电凝、冷冻疗法）
机械方法（弹性圈套扎器）
铜离子电化疗
其中，硬化剂注射、红外光凝和弹性圈套扎是被研究证实有效的三种器械治疗方法。
注射疗法：
适应症及禁忌症：
适应症:一、二、三度内痔
禁忌症：各类外痔；伴有肛瘘、肛裂、结直肠炎等；久脱肛门外之内痔；内痔伴急性血栓形成者；近期作过药物注射治疗者；糖尿病、血液病患者。
弹性圈套扎：
并发症和后遗症
轻度疼痛或者异物感(5-85%)
轻度肛门出血(1-15%)
严重并发症(1-5%)：外痔血栓形成、血栓性内痔伴脱垂、排尿困难或急性尿潴留、剧烈疼痛等
为防止感染，推荐术后数日预防性使用抗生素
同一个疗程中进行多次圈套扎不显著增加并发症。
双极电凝疗法：
并发症和后遗症
几乎所有患者都有肛门不适感
中度至重度疼痛(10-28%)
严重肛门出血，需要手术止血和/或输血(8%)
单极电凝疗法
并发症和后遗症
与大强度双极电凝疗法相似
肛门不适感(75%)
严重疼痛伴或不伴肛门出血(12-20%)
冷冻疗法
是利用低温引起黏膜-痔组织坏死的技术
冷冻疗法目前似乎不受重视，正在被逐渐淘汰
并发症和后遗症
常见肛门排液
术后疼痛(30%)
严重的肛门出血(5%）
器械治疗的疗效：
疗效
出血和轻度脱垂的近期疗效好，各种器械治疗手段之间无明显差异
远期疗效
弹性圈套扎明显为优，尤其对脱垂的患者。对于不伴有脱垂的痔出血患者，与近期组织凝固有关的方法可能是首选的治疗手段，尤其是红外光凝
能否避免外科手术？
器械治疗是有效的，特别是弹性圈套扎良好的中期效果可以延后对手术的需求
由于缺乏长期的前瞻性研究，无法确定多少手术由于器械治疗得以避免
手术前是否常规使用器械治疗？
对不伴脱垂的内痔出血患者，若没有禁忌证，应常规先行器械治疗
对轻度痔脱垂患者，可首先推荐弹性圈套扎
对III期痔，手术对脱垂的疗效优于弹性圈套扎
对严重痔脱垂的IV期痔应该首选手术治疗
特殊患者的处理
妊娠及分娩后早期
首选药物治疗
禁忌硬化剂注射
合并肛裂：禁忌器械治疗
合并肛周会阴部化脓性感染：是手术指征，但禁忌器械治疗
合并炎性肠病：禁忌器械治疗
合并免疫缺陷：是硬化剂注射和弹性圈套扎的禁忌证
痔-手术疗法
手术种类
针对痔组织的手术方式
痔核切除术（多数学者选用的术式）
环形痔切除术
针对肛门内括约肌的手术方式
扩肛（Lord术）
肛门内括约肌切开术
肛垫悬吊术（Longo术）PPH
手术适应症
①Ⅲ、Ⅳ度内痔（占90%）
②Ⅰ、Ⅱ度内痔出血量大
保守治疗无效
③急性嵌顿痔
④有症状的外痔
手术应注意：
＊只需处理有症状的痔核
＊保护可保留的正常肛垫组织
＊尽量缩小手术范围
＊为避免“复发”，对正常的肛垫作预防性切除是不可取的
痔核切除术
原则：根据三个痔动脉轴的解剖分布分离痔核，在痔核根部结扎痔血管，切除痔核。
术式
创面开放式：为经典的三痔核切除术
创面半开放式：在痔核切除后缝闭粘膜部分的创面，敞开皮肤区域的创面以作引流
创面闭合式：在切除痔核后缝闭包括粘膜和皮肤的整个创面
手术器械的选用对疗效和并发症的影响：
无论采用何种术式，目前尚无研究证明选用不同的手术器械（剪刀、电刀）对手术效果和手术并发症有影响
使用CO2激光或YAG激光并无显著优越性
术后处理对手术效果和并发症的影响
手术结束时在肛管内放置敷料的做法容易引起患者的不适，但对手术不产生负面影响。
富含麸皮的饮食、要素饮食及使用乳果糖能促进肠道正常功能的恢复，减少排便时的不适，以上处理最好在手术前即予采用
观察敞开创面的愈合情况，通过换药预防创面皮肤桥形愈合是痔切除术后处理的重要措施
减少和预防术后疼痛的措施
使用外周性止痛剂（扑热息痛等）
非甾类抗炎药（静脉给药，然后改为口服）
吗啡（静脉给药，然后改皮下注射
常见手术后遗症及其预防
肛门失禁
某些手术操作有导致肛门失禁的危险
Ⅲ期内痔行MilliganMorgan手术时术前扩肛
内括约肌切开术
痔切除术时使用Parks拉钩可显著降低肛管静息压及随意收缩压
MilliganMorgan手术时隐性损伤肛管括约肌
除了与手术操作有关的危险因素之外，还有与患者体质相关的危险因素（肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等），术前准备时应加以评估
肛门狭窄
环形痔切除术后切口裂开是导致术后肛门狭窄的重要危险因素
肛门狭窄的治疗措施包括扩肛（特别是狭窄位置较低时），皮肤或黏膜成形术（肛门整形术）
保持正常的排便习惯，定期随访创面的愈合情况是值得推荐的预防措施
粘膜外翻
粘膜外翻最常见于Whitehead环形痔切除术后，治疗方法为皮肤整形术
皮赘
专家建议手术时彻底解剖黏膜皮桥下部位，尽可能多地清除痔组织以预防皮赘的生成
手术时机及手术方式的选择：
Ⅰ至Ⅲ期痔：药物治疗和器械治疗失败后选择手术
Ⅳ期痔：建议首选手术治疗
痔病症状不明显的患者，如果需要对肛裂采取手术治疗，可同时进行痔手术
优先采用手术治疗的情况：急性并发症（多个血栓形成伴有剧烈疼痛和坏死），痔病导致严重的贫血以及合并其他肛周外科疾患
是否可以急诊手术？
急诊痔切除术的术后早期和中期结果与择期痔切除术相同
但是，药物强化治疗往往能使患者渡过急症阶段，并在以后接受最适当的治疗
医院普外科
刘莹医生
周二，周三，一楼肛肠专科门诊
科室
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