病史简介
患者，女，43岁。因“反复反酸、烧心、呕吐10年”入院。
患者反酸烧心呕吐10年，加重2月，长期服用PPI。年5月外院胃镜“反流性食管炎（D级），食管多发溃疡，慢性浅表性胃炎伴局限萎缩（贫血相），胃潴留”，初步诊断考虑难治性GERD收治入院，拟行MUSE手术治疗。
入院后完善上消化道造影示：重度返流性食管炎，胃下垂。胸部CT示：食管扩张积液，管壁增厚，食管炎。食管测压分析示：食管胃结合部正常松弛；食管体部全部吞咽均为无效蠕动，结果提示蠕动缺失。根据检查报告，考虑不符合MUSE手术适应症，继续药物保守治疗。1月后患者仍诉恶心呕吐，烧心返流严重影响日常生活起居。为进一步治疗，于年7月再次收治入院，复查胸部CT及上消化道造影（如图1所示），较前无明显改善。
图1.术前上消化道造影
食管钡剂通过稍迟缓，食管扩张，卧位见对比剂自胃内返流入食管下段，返流频繁，胃呈无力型，有大量滞留液。
至此，我们不禁思考，为何患者食管胃结合部正常松弛，而返流症状仍如此严重，是否可能由于胃食管结合部以下的梗阻所致？综合患者此前食管测压分析及既往病史，考虑幽门梗阻或胃轻瘫不能排除，但患者既往无明显胃及十二指肠溃疡病史，幽门处及十二指肠降段均未见明显梗阻或占位性病变，因而考虑该例重度胃食管返流主要由胃轻瘫所致可能性大。在对患者病史详细询问后，进行了胃轻瘫主要症状指数(GastroparesisCardinalSymptomIndex,GCSI)评估，结果示GCSI指数24分。二次诊断考虑为难治性胃轻瘫，反流性食管炎（D级），食管溃疡。
因患者临床症状明显，手术意愿强烈，在完善术前检查，排除手术禁忌且充分评估后，最终采用了内镜下G-POEM手术治疗方案，由宛新建教授实施手术，程礼副主任辅助进行病人的全程管理，于年7月19日成功开展了我院第一例G-POEM治疗胃轻瘫手术。（如图2所示）
图2.GPOEM术中所见
术中进镜至胃窦，见幽门处紧缩，于距幽门5cm处粘膜下注射，予水刀切开粘膜及粘膜下层后，沿胃窦大弯纵轴分离粘膜下疏松组织至胃窦幽门处，予水刀切开幽门处横行肌，见创面无出血，予止血夹封闭创面，再次进镜，见幽门松弛，进出自如。
术后无并发症发生，48h予开放流质，患者反酸烧心改善显著，进食后无干呕，呕吐，腹胀等。术后一周基本恢复正常饮食，GCSI指数4分；术后1月及2月随访，GCSI指数0分（见表1）。
表1.患者GPOEM术前及术后GCSI评分表
评分尺度：无（0分）非常轻微（1分）轻微的（2分）中等程度（3分）严重的（4分）非常严重（5分）。
术后随访3月，患者临床症状及影像学、胃镜（如图3及图4所示）结果提示均较术前明显改善。结合上述对比结果，我们认为，在此病例中，应用G-POEM手术作为最终治疗方案是一个正确的选择。
图3.术后上消化道造影
图4.术后复查胃镜所见
讨论
胃食管反流病(GERD)是常见的消化道疾病，近年来发病率逐渐上升。随着对其病理生理机制认识的深入和PPI的广泛应用，该病的诊断和治疗已不再困难。且近年来MUSE内镜下胃底折叠术的兴起为难治性GERD患者带来了极大益处。但其发病原因和机制具有多重性、临床表现多样、对治疗的反应性不一，在诊治方面仍存在许多挑战。
胃轻瘫综合征是指以胃排空延缓为特征的临床症状群，主要表现为早饱，餐后上腹胞胀、恶心、发作性干呕、呕吐、体重减轻等，又称胃麻痹、胃无力等。胃轻瘫综合征不仅发生在胃手术后，还可见于其他腹部手术后。根据病因可分为原发性和继发性两种类型。诱发胃轻瘫的因素较多，如高龄、精神紧张、恶性肿瘤、吻合口水肿、水电解质与营养失调、迷走神经切除、长期应用影响胃肠动力的药物等，多见于年轻女性，可能与胃食管反流性疾病和肠易激综合征等胃肠功能紊乱性疾病有着较密切关系。继发性胃轻瘫常见于：①糖尿病；②结缔组织病，如进行性系统性硬化症；③胃部手术或迷走神经切断术；④感染或代谢异常；⑤中枢神经系疾病；⑥某些药物的应用等。此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。胃轻瘫的初始治疗包括饮食调整、优化血糖控制和补充水分，以及使用促胃动力药和止吐药进行药物治疗。药物治疗无效的患者可能需手术干预，如管胃切除术、胃大部切除术或幽门成形术(如Heineke-Mikulicz幽门成形术)等形式。
胃食管结合部以下部位梗阻的常见原因还应考虑幽门梗阻。幽门恶性梗阻较常见，但是也有很多为良性病变。导致良性幽门梗阻最常见的原因是消化性溃疡及强酸或强碱腐蚀后所致的狭窄，其他少见病因有长期应用NSAID、术后吻合口狭窄、先天性肥厚性幽门狭窄、胃十二指肠CD、慢性胰腺炎、环状胰腺等。
G-POEM是从治疗贲门失弛缓症的POEM手术（经口内镜下肌切开术）发展而来的，要求手术者能熟练掌握隧道技术和肌切开技术。它是目前国际上新近开展的、高难度、高疗效术式，手术所需时间较短，通过此方法可显著减轻患者的症状，改善其生活质量，为治疗难治性胃轻瘫提供了新的思路。G-POEM与外科幽门成形术等效，已在少数中心用于治疗严重的难治性糖尿病性胃轻瘫。多项病例报告显示，G-POEM治疗严重的难治性胃轻瘫安全、有效且可行。ShlomovitzE等的一项回顾性研究纳入了7例因胃轻瘫接受内镜下幽门肌切开术的患者，结果发现，所有操作均成功，无早期并发症。其中6例患者术后症状显著缓解，尤其是恶心和上腹部烧灼感。3个月时，5名患者重复进行了胃排空功能测定，4名患者的结果正常。晚期并发症包括1例需再次内镜下干预的幽门隧道溃疡，1例暂时性吞咽困难。KhashabMA等纳入30例难治性胃轻瘫患者的研究中，所有患者的G-POEM均成功完成。2例患者(6.7%)发生了不良事件，包括1例气腹和1例幽门前溃疡。中位随访5.5个月时，在26例患者(86%)中观察到了临床反应。17例患者重复进行了胃排空扫描，8例(47%)正常，6例(35%)改善。
本例患者因重度反流性食管炎及相关症状就诊，极易误诊为难治性GERD。结合症状及检查结果最终诊断考虑胃轻瘫，但是以胃食管返流所致的反酸、烧心症状为主要表现，同时伴有胃排空障碍所致的进食后恶心、呕吐等。若未完善相关检查就行胃底折叠术只会加重患者的症状。经G-POEM治疗后上述症状均明显缓解，目前暂无术后相关并发症发生。提醒我们，对于难治性GERD患者不能仅考虑食管下端括约肌压力变化所致，还应排除幽门梗阻或胃轻瘫的可能。术前完善食管测压及相关检查并进行鉴别诊断明确病因十分必要。对于病程长，术前症状严重的患者，可能需要反复多次行G-POEM术才能够完全缓解。
附：G-POEM的手术步骤
1、黏膜切口作黏膜切口，使胃镜进入黏膜下层以创建黏膜下隧道。黏膜切口的位置是在幽门近端5cm处，首先，使用含0.01%肾上腺素和0.25%靛胭脂的0.9%盐水，在拟行肌切除术处近侧缘上方2-3cm水平注射，形成一隆起的黏膜下水泡。使用Flushknife或HybridKnife的3档50瓦特(ERBE)干切模式，做1.5-2cm的纵行黏膜切口。之后，用刀在黏膜切口处切开黏膜下层纤维，操作胃镜进入黏膜下层空间。
2、创建黏膜下隧道沿胃窦大弯/前壁向幽门的方向创建黏膜下隧道，切开黏膜下层。每当切开平面变得不清楚时，重复注射，以增强黏膜下层和固有肌层间的分界。当胃镜通过黏膜下隧道时，必须保持胃镜的方向正确，以保留黏膜层的完整性。在肌切开术后，黏膜层是腹腔/胃腔间仅存的屏障。使用止血钳(如Coagrasper的5档80瓦特轻柔凝固模式，ERBE)或HybridKnife凝固黏膜下层中较大的血管。
3、肌切开术在隧道内行幽门肌切开术，并进行短的(2cm)胃窦肌切开术。
4、闭合黏膜切口在闭合黏膜切口前，仔细检查黏膜下隧道并控制任何出血。之后检查胃黏膜，关闭任何偶然的撕裂(即黏膜切开)。胃镜通过幽门，确定足够松弛。黏膜切口可用内窥镜夹闭合。当使用内窥镜夹时，第一个夹子放置在切口最远端的部分，以便对合切口边缘。之后按照由远端至近端的方向放置夹子，直至完全闭合黏膜切口。
作者简介
宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
程礼，医学博士，医院消化科副主任医师。长期从事消化道内镜诊断内镜下治疗如ESD/EMR，STER，POEM等。学术兼职：中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专业委员会（学组）委员，中国中西医结合消化系统疾病专业委员会胶囊内镜及肠病专家委员会委员。美国UniversityofCalifornia,SanFrancisco肿瘤医学中心访学1年。年入选上海市卫生局优秀青年医师培养计划。主持国家自然科学基金----“Midkine通过Notch信号通路对急性胰腺炎损伤后修复的影响”。发表论文10余篇，申请国家发明专利1项。参与完成上海市科委重点、教育部等多项科研项目。
夏幼辰，医学博士，医院消化科医师，毕业于华中科技大学同济医学院，曾于德国杜伊斯堡-埃森大学访问交流。从事消化内科临床及基础研究工作，主持科研项目2项，发表论文10余篇，其中第一作者论文3篇。
程金年，南京医科大学硕士研究生，师从宛新建教授。
