马勇杰老师讲中医之——《顽固性便秘的中医治疗思路》（下）
马勇杰老师简介
mayongji
马勇杰，男，生于年，毕业于甘肃省中医学院，中医主治医师。医院业务副院长，中国中医药高等教育学会肛肠分会常务理事。从事中医内科及肛肠临床工作20多年，曾多次参加国内国际经方论坛，中医基础理论扎实，善于四诊合参，辨证论治精准。对慢性结肠炎、肠易激综合症、顽固性便秘、脑梗塞、冠心病、高血压病、糖尿病等各种疑难病例采用中医经方治疗，疗效显著。并擅长内痔、外痔、混合痔、肛裂、复杂性肛瘘等肛肠科疾病的手术治疗。在国家级刊物发表论文2篇，省级刊物发表论文2篇。荣获甘肃省卫生厅健康传播作品优秀奖，年度甘肃省平凉市医德医风先进个人奖等多项奖项。
案例四:
刘某女16岁
年7月6日初诊
主诉:腹胀、腹痛，大便秘结6年，加重1月。
现病史:6年来间断腹胀、腹痛，大便干燥，每4_8日一行，排出困难，自觉肠鸣剧烈，身体有特殊气味，导致自卑，不愿上学，已休学在家3年，由爷爷奶奶照顾，成天睡觉玩手机，脾气不好，经常和爷爷奶奶绊嘴。医院做各种化验检查均无异常情况。
刻诊:低头不语，表情淡漠，腹胀，纳差，睡眠差，心烦，浑身困重，月经量少，经行腰腹疼痛，舌红苔少，脉弦细。详询小姑娘成长经历，其奶奶哭诉，小孩自小母亲离家出走，父亲又长年在外打工，由爷爷奶奶拉扯，自小性格内向，自卑，情志不畅。当属《伤寒论》条谈到的"阳微结"。因为情志不畅，气机郁结，肝郁脾虚，运化无力，津血内耗，则大便干燥，排出困难;又郁久生热，则生烦燥。这种郁而生热，不能用清热的方法通便，应该以和解少阳枢机，调畅气机为主，所以我选了"柴胡桂枝干姜汤合柴胡加龙骨牡蛎汤合引火汤"加减，并给予适当的心理疏导，减免一定的诊疗费用。
7月21日复诊:
服药后烦热减轻，腹胀轻，大便利，情绪好，现进食后头面多汗，查舌红苔白，脉弦。继用柴胡桂枝汤合引火汤加减6剂。
8月24日复诊:
患者共连服上方加减将近1月后腹胀明显减轻，纳食可，大便通畅，情绪好，8月23日(处暑日)到平凉走亲戚，适逢当地阴雨潮湿受凉，又进食肥甘厚腻，致浑身怕冷，干咳，气急，腹痛，查舌红苔白，脉细。方用"麻黄附子细辛汤合小青龙汤"加减三剂。
按:这位小姑娘的顽固性便秘，属于典型的气机阻滞，之所以有效，是因为在疏理气机的同时又振奋了全身的阳气，使得肝脾得升，胃气得降，中焦气机升降有序，清升浊降，则运动复圆，大便通畅。阳气一升发，其郁结的心情，犹如"离照当空，阴霾自散"，所以心情也慢慢好转，能帮爷爷奶奶干一些家务活。
更可喜的是，自服药一月以来，患者原两鬓部及后项部银灰头发明显变黑，当时未刻意治疗白头发，服药显效，是因为肝气得舒，郁热得解，中土调和，气血化源充足，"发为血之余"，头发得气血濡养则白头发不知不觉变黑了。由此可见，对"少白头"的治疗可以从疏肝健脾，调理气血入手，不是单纯的补血凉血和调补肾气。
我在临床上治疗便秘，用得最多的方子是"柴胡桂枝干姜汤"。胡老认为，“胸胁满微结”这个“微结”是大便比较硬，所以他就用这张方子治疗便秘。患者有柴胡证，有肝胆有热，或者说少阳证，少阳又见了阳明，出现大便干燥的。胡老又认为"柴胡桂枝干姜汤"为强壮剂，可以治疗慢性肝炎、慢性肾炎等各种慢性消耗性疾病，而这些疾病都不同程度伴有便秘。精诚医学会宋柏杉老师认为"柴胡桂枝干姜汤"，它属于少阳里虚寒证。既可以治疗便溏，又可以治疗便秘。而我们在临床上碰到的慢性结肠炎和肠易激患者，恰恰有腹泻与便秘交替出现的情况。应用这个经方的关键，是其中柴胡的用量，原方为半斤，约g，我一般用18一24g，其次是干姜、黄芩、花粉和牡蛎等药量的调整，再根据气、血、瘀、痰合"桂枝茯苓丸"、"当归芍药散"、"三仁汤"加减，效果很好！
四、顽固性便秘的治疗思路
(一)、详审病机
刚开始我已经讲过，顽固性便秘的患者在长期的诊治过程中，会采用各种各样的非正常的治疗方法，其结果是病情恶性循环，迁延不愈。
在多年的诊疗工作当中，我慢慢体会到，慢性顽固性便秘之所以顽固，其病机关键是各种原因引起的不完全性的肠道梗阻。究其原因，有三个方面:
1、气机阻滞
这类患者临床主要症状以"便秘+胀满"为主。其胀满部位有胸部、胁肋、脘腹部的不同，辨证当分虚实。实证有肝气郁滞和肺气闭塞，我常选用的经方有"厚朴三物汤"、"柴胡桂枝汤"、"四逆散"、"枳实薤白桂枝汤"、"小青龙汤"等;虚证有肺脾气虚，常选用的经方有"黄芪建中汤"、"理中汤"、"蜜导煎"等。
2、瘀血阻滞
临床主要症状以"便秘+疼痛"为主。这类患者病程日久，常常合并有痔疮、肛裂、慢性结肠炎、高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病等疾病。因为"久病成瘀"、"久病入络"，导致气血运行不畅，血液瘀阻，脏腑功能失调，大便秘结不通。也因为"瘀血不去，新血不生"，导致气血亏虚，肠道失去濡润，加重便秘。根据气滞、寒凝、痰浊、气虚、血虚等病因不同，可采用益气养血、温阳化痰、活血化瘀等治法，方剂以"桃核承气汤"、"代抵挡汤"、"桂枝茯苓丸"、"当归芍药散"、"桃红四物汤"、"血府逐瘀汤"、"少腹逐瘀汤"等加减。
3、痰湿阻滞
这类患者临床症状以"便秘+困重"为主，多见于肥胖、高血脂、糖尿病等患者。一般大便干结不严重，主要表现为浑身困重，疲乏无为，没有便意，大便粘腻不畅，都会告诉你，大便沾到马桶上冲都冲不掉。因病程长，失治误治，损伤肺脾肾等脏腑功能，致水液代谢失常，痰湿阻滞，肠道运行不畅，形成顽固性便秘。"百病皆由痰作崇"、"痰邪为患，百病丛生"。又根据病邪轻重及机体阳气损伤情况分为“痰湿阻滞"和"寒痰阻滞"。临床一般选用"柴胡桂枝干姜汤"、"理中汤"、"温脾汤"、"三仁汤"、"温氏奔豚汤"。
(二)、病证结合
首先我们要明确诊断是单纯性便秘，还是顽固性便秘，是慢传输型、出口梗阻型还是混合型便秘;是原发病引起的便秘，还是由便秘引起的病发症。在辨证分型上，不单纯以虚实寒热、气血阴阳为主，要时刻从整体观念出发，考虑到患者病程日久，虚实夹杂，寒热错杂，病情顽固的特点。
其次，我们要针对每一位患者的饮食、情志、个人体质、家庭条件、舌脉进行整体化辨证，实行个性化治疗。
在临床上，好多原发病如高血压病、糖尿病、甲减、慢性心脑血管病、各种消耗性疾病、各种药物均可以引起便秘，那么，我们治好原发病的同时，也治好了便秘。
长期便秘可以又可以引发好多病变，如:
1、肛肠疾患，如直肠炎、肛裂、痔疮、肠梗阻等。
2、引发胃肠神经功能紊乱;
3、形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔;
4、用力排便增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作，如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。
5、长时间用力排便，使直肠疲劳，肛门收缩过紧及盆腔底部痉挛性收缩等缘故，引起性功能障碍。
6丶易使妇女发生痛经，阴道痉挛，并生产尿潴留，尿路感染等症状。
7、影响大脑功能。便秘时代谢产物久滞于消化道，细菌的作用产生大量有害物质，如甲烷、酚、氨等，这些物质部分扩散进入中枢神经系统，干扰大脑功能，突出表现是记忆力下降，注意力分散，思维迟钝等
8、患结肠癌。可能是因便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致，据资料表明，严重便秘者约10%患结肠癌。
所以，我们对便秘的治疗既要治疗原发病，又要积极预防和治疗由便秘引发的并发症，避免形成恶性循环。
(三)、阶段治疗
在便秘发展的不同阶段，治疗侧重点不同。
初期症状较轻，主要通过饮食调节、定时排便以及生活习惯的调理，必要时配合药物治疗。
便秘中期，可采用口服中药、针灸、穴位贴敷(穴位贴敷我一般用自制"通气散"，方由枳实、大黄、官桂、细辛、木香、莱菔子等量组成，共为细未，每次用5-10g，黄酒或白酒调糊状，用云南白药膏，神阙穴位贴敷)丶拔罐等中医疗法，坚决避免长期口服泻剂或长期应用开塞露，我经常碰到有每次口服果导片20片的患者，有些患者把"番泻叶"作为利便神药，常年泡服。适当选用生物反馈治疗，电针治疗、八髎穴埋线治疗;
便秘后期，一切保守治疗无效，患者及家属强烈要求手术治疗，可考虑手术。手术后仍需要综合治疗。
(四)、形神同调
顽固性便秘患者，在长期治疗过程中，不能彻底治愈，饱受病痛折磨，长时间的紧张、抑郁、焦虑导致胃肠功能紊乱。医院杨向东教授曾形象的形容慢性顽固性便秘患者，"十个便秘九个疯，还有一个想腾空"。这就要求我们医生和家属全程给予患者精神心理方面的疏导。
曾经治疗一例患者刘某，年龄40多岁，为一大型企业老总，被便秘困扰10多年，精神饱受折磨，寝食难安，痛不欲生，曾先后在全国各地检查治疗，包括大肠水疗、中药、针灸、按摩、生物电刺激、药物灌肠、保健品等各种方法，甚至花10多万做两次"肠菌移值"，均收效甚微，最后准备进行手术治疗。经与患者反复沟通，患者终于放松心情，接受长期治疗的现实，重新从生活方式、排便习惯、饮食习惯开始，结合中药调理，慢慢取得了很好的疗效。
(五)、药食互补
《黄帝内经素问．脏气法时论》中提到：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气息和而服之，以补精益气”。我在治疗当中，经常告知患者“药补不如食补，食补不如神补”，把调饮食、畅情志作为最好的辅助治疗方法。
一般情况下，对年轻人和体质比较壮实的，属阳热证型的，宜多吃水果蔬菜、多喝水;对小儿、妇女及老年人宜多食用具有"药食同源"作用的山药、百合、黑芝麻、核桃仁、阿胶、蜂蜜等，并常服小米粥、多吃南瓜、胡萝卜等膳食，不宜多吃水果蔬菜，避免损伤脾胃阳气。
(六)、终生调治
顽固性便秘的治疗没有特效药，手术也并不能彻底治愈，所以顽固性便秘的治疗是持久战，不是一朝一夕能够解决的。慢性便秘的治疗跟糖尿病、高血压病的治疗一样，要树立终生调理治疗的意识，形成一种调理的习惯，要让患者接受这种意识，掌握一些自我调理的方法，提高生活质量。
谢谢大家！
点击
谢谢赞赏
赞赏
人赞赏
