笔记整理内科炎症性肠病+肠易激综合征

炎症性肠病

无菌炎症，自身免疫病，包括克罗恩病和溃结

肠结核是感染性疾病，炎症性肠病是自免病

克罗恩病：克罗恩病(Crohnsdisease)是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性、持续性、炎性疾病。目前难以根治，患者多反复发病。可导致消化道肿胀、炎症和发生深入肠壁黏膜的深部溃疡。常见发病部位为小肠和大肠，一般右下腹，肠外口腔眼皮肤肝胆也会发病。

克罗恩病的主要症状是腹痛、腹泻（有时伴有便血）、体重下降，并可能出现食欲减退、发热、贫血。有些患者可能一天腹泻10~20次。较少见的症状包括口腔溃疡、肠梗阻、肛裂及肠内、外瘘管。由于克罗恩病累及免疫系统，因此可能会有消化道以外的症状。比如，关节疼痛、眼病、皮疹或肝脏疾病，还有憩室炎...

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是肠道的慢性炎症性疾病，属于炎症性肠病（inflammatoryboweldisease）。

克罗恩病

病因：自免，机制不清，病因不明

特点：从口到肛都会发病，全身都会发病

好发部位：回肠末段，右下腹痛

肠镜：回肠末段有卵石征

活检:非干酪性肉芽肿（结核：干酪样坏死）

非常重要的特点：裂隙样溃疡，节段性病变（干燥裂开，导致瘘管）

溃结：很少瘘管

概述：炎症性肠病是一类多种病因引起的，异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎和克罗恩病为其主要疾病类型。

病因：

环境因素：经济越发达的北美、北欧地区发病率越高。

遗传因素：炎症性肠病患者一级亲属的发病率显著高于普通人群而患者配偶的发病率不增加。

感染因素：多种微生物参与了炎症性肠病的发生与发展；炎症性肠病是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。

免疫因素：持续的天然免疫反应及Th1细胞异常激活等释放出各种炎症介质及免疫调节因子，如白介素IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、TFN-Y等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。黏液出血便，腹泻

不可能引起溃结的是：A

结肠感染√如果非要挑一个，溃结是自免，不是感染

变态反应：就是免疫异常（会引起）

细胞免疫异常（会引起）

遗传（会引起）

过敏反应（会引起）

克罗恩病

医院的胃肠科医生叫克罗恩

病理：

部位：从口腔到肛门各段均可受累，最常见于回肠末段。右下腹痛，没侵犯到结肠，多无里急后重，侵犯到可以有，但不常见。

大体特点：

-常呈节段性或跳跃式分布，（不是连续的，和溃结鉴别，乙状结肠和直肠处有很多溃疡，是连续弥漫的溃疡），病受累及全层肠壁，肠壁增厚、肠腔狭窄；

-早期溃疡呈鹅口疮样，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割成鹅卵石样或铺路石样外观

组织学特点：

非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，肠壁各层炎症（肠壁有四层：黏膜层黏膜下层浆膜和基层，侵犯全层可以发生肠穿孔）

腹痛腹泻，间断低热3年，结肠镜见回肠末段病变呈跳跃性，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜呈鹅卵石样，可能的诊断是：克罗恩病

临床表现：

消化系统表现：

-腹痛：最常见症状，多位于右下腹或脐周，常于进食后加重（食糜通过溃疡），排便或肛门排气后缓解（肠排空不刺激溃疡处缓解）

-腹泻：粪便多呈糊状，一般无脓血和黏液（和溃结鉴别，溃结是粘液脓血便）

-腹部包块及瘘管形成：瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一（和溃结鉴别，溃结无瘘管）

全身表现：

-发热，与肠道的炎症活动或继发性感染有关，间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热-很少

-营养障碍多由腹泻，食欲减退及慢性消耗等引起，腹泻会消瘦，营养不良

肠外表现：

-发生率较高

-以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病为常见（自免肠病攻击口皮关节眼）

治疗：

胃肠道疾病确诊：胃/结肠镜+活检

看见：干酪样坏死-结核;非干酪样坏死-克罗恩

X线钡餐检查：回肠末段间歇阶段性病变，会出现钡剂跳跃征

控制炎症反应（用激素、免疫抑制剂控炎症）

活动期：药物/适应症

5’-氨基水杨酸（5-ASA）：

-柳氮磺吡啶SASP，仅适用于病变局限在结肠的轻度患者（柳-结）

-美沙拉嗪能在回肠末段（端？）、结肠定位释放，适于轻度回、结肠型患者（美-回结,美了一回）

糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各种中、重型患者以及对5’-ASA无效的中毒患者

5’-氨基水杨酸制剂（5’-ASA）4个药：自免-抑制炎症

-柳氮磺吡啶SASP-结肠：5’-氨基水杨酸+磺胺吡啶，构成的。起作用的是5’-氨基水杨酸，后面的成分没什么作用，到达小肠被吸收一部分，引起不良反应，不良反应最多的，因为在小肠近端被吸收，（剩下的3个会在结肠发挥作用，没不良反应。）在到达结肠，结肠里有细菌，产生细菌，细菌产生一种酶，偶氮还原酶，酶可以把5’-氨基水杨酸+磺胺吡啶，分解开，变成5’-氨基水杨酸和磺胺吡啶，5’-氨基水杨酸作用在肠道抑制炎症，适合病变在结肠的患者。在结肠被细菌的酶拆开发挥作用的。

-美沙拉嗪-回肠和结肠：就是5’-氨基水杨酸！不需要酶的分解，直接作用回肠结肠，

美沙拉嗪是常用治疗克罗恩病及溃疡性结肠炎的药物,其能抑制前列腺素及白三烯的合成,还能抑制前列腺素的释放、抑制中性粒细胞的迁移、脱粒等,抑制血小板活动因子,从而抑制肠壁炎症反应。

-奥沙拉嗪-结肠：5’-氨基水杨酸+5’-氨基水杨酸，通过氮键连接在一起。适应症-溃疡性结肠炎，克罗恩病。是前体药物，在大肠中经含有偶氮还原酶的细菌代谢，释放出5’-氨基水杨酸而起作用。

-巴柳氮-结肠：5’-氨基水杨酸+惰性化合物。轻度至中度活动性溃疡性结肠炎。

1.3.4号药都只能在结肠发挥作用，

免疫抑制剂：硫唑嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用；该类药物显效时间需3-6个月

克罗恩病首选免疫抑制剂是硫唑嘌呤

SLE和肾病综合征首选的免疫抑制剂是环磷酰胺

ITP特发性血小板减少性紫癜首选免疫制剂是长春新碱（特长）

每一种自身免疫病首选的免疫抑制剂不同，要总结

缓解期：

5’-氨基水杨酸或糖皮质激素：用5’-ASA或糖皮质激素治疗缓解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解量相同

硫唑嘌呤：因糖皮质激素无效或加用硫唑嘌呤的患者，继续以相同剂量硫唑嘌呤维持缓解

英夫利西单抗-免疫制剂：使用英夫利西单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解

手术治疗：4大并发症就手术

适应症包括：完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔及不能控制的大出血

手术方式：切除病变的肠段

术后处理：

-术后预防复发，选用美沙拉嗪的患者，应在半年内进行内镜检查

-一旦内镜下复发（复发说明激素效果不好，加免疫抑制剂），建议用硫唑嘌呤

-对易于复发的高危患者可考虑使用英夫利西单抗，推荐于术后2周开始，时间不少于3年（单抗可以抑制免疫反应）

柳氮磺吡啶

美沙拉嗪

布地奈德

硫唑嘌呤

轻、中型溃结的首选A，重的用激素-糖皮

轻、中型克罗恩病（病变累及回肠和结肠）的首选B

肾上腺皮质激素治疗克罗恩病

用于本病活动期，对控制症状有效√（活动期用激素，稳定缓解期用5-ASA）

长期应用防止复发×激素不可长期使用，副作用满月脸水牛背股骨头坏死

一般开始口服强旳松每日40-60mg√

严重者可静脉给药√

有瘘管形成者慎用√克形成瘘管，激素抑制蛋白质合成，抑制蛋白质合成，瘘管长不上

并发症：4个

肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。炎症下一步就是癌变，克罗恩和肠结核最常见的并发症都是肠梗阻

溃疡性结肠炎

发生在乙状结肠和直肠，连续的弥漫性病变

病因：自免，抗生素无效，需要免疫制剂药物

特点：浅表、弥漫性病变，仅侵犯黏膜层和黏膜下层（浆膜层和基底层到不了）

好发部位：乙状结肠和直肠的溃疡

非常重要的特点：很少瘘管，穿孔也会有，特别少

经典：黏液脓血便，溃疡会出血

病理：

-主要累及大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布（克是节段），好发部位是直肠和乙状结肠，左下腹痛，可以里急后重，黏膜和黏膜下层有丰富血管，可以有出血，出血会化脓，黏液脓血便。

-病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠、终末结肠甚至末端回肠（克口到肛）

-由于病变一般限于黏膜和黏膜下层，故穿孔、肠瘘及周围脓肿少见（克经常瘘管）

溃结病变多位于E

回肠末段及升结肠

降结肠

升结肠

全结肠

直肠及乙状结肠

临床表现：

消化系统表现

腹泻和黏液脓血便：

-腹泻主要与炎症致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关（不能重吸收水钠，导致肠道里有很多水，导致腹泻，不动或运动加快导致腹泻）

-黏液脓血便是本病活动期的主要表现（克是糊状便，无黏液脓血）

-特点：腹痛→便意→便后缓解

腹痛：位于左下腹，常伴里急后重，便后缓解

其他症状：可有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐

全身反应：低至中度发热，高热提示严重感染；营养不良，衰弱、消瘦、贫血等（慢性消耗性表现）

自身免疫病会有其他表现：（克和溃结侵犯）口眼皮关节

肠外表现：

病情控制后可缓解的肠外表现：

-包括外周关节炎、结节性红斑（皮肤病变）、坏疽性脓皮病（皮肤病变）、巩膜外层炎（眼）、前葡萄膜炎（眼）、口腔复发性溃疡等（关节1皮肤2眼2口1）

-这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后（口眼皮关节病）可以缓解或恢复

与溃疡性结肠炎共存的肠外表现：（缓解不了的病变，以下不可逆）

-包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等

-这些肠外表现与溃结共存，但与其本身的病情变化无关

左下腹轻中度痛2年，腹泻4-5次每日，便血，痛→便意→便后缓解，里急后重，结肠黏膜糙呈细颗粒状，血管纹理模糊，最可能的诊断：溃结

肠结核的特点：低热盗汗乏力钠差，病变在回盲结合部，也是右下腹痛

反复腹泻，粘液脓血便6天，加重2天，轻度贫血貌，左下腹痛，无肌紧张，反跳痛，肠鸣音6，粪便细菌培养阴性，广谱抗生素治疗一周无效（自免病，所以抗生素无效），最可能的诊断是：溃结

肠易激：功能性疾病，顽固腹泻便秘，绝对没有脓血便，糊状便

慢性细菌性痢疾：抗生素有效

克：右下

溃结肠外表现，随切除可以缓解的是：口眼皮关节，这里只有一个外周关节炎

淀粉样变性×

强直×

外周关节炎√

骶髂关节炎×

炎症性肠病的肠外表现：

杵状指√

虹膜睫状体炎√

口腔黏膜病变√

结节性红斑√

临床分型：

临床类型

初发型：无既往史的首次发作

慢性复发型：临床上最多见，发作期和缓解期相交替

临床严重程度

轻型：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常

中间型：介于轻型与重型之间

重型：腹泻6次/日，有明显黏液脓血便，有发热（体温37.8℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降

溃结最多见的临床类型：慢性复发型

慢性持续型×

急性爆发型×

临床终末型×

重度溃结不符的是：

腹泻6次以上√

体温38以上×是37.8以上

脉搏90以上√

血沉30/第1h√

血红蛋白在g/L以下√

辅助检查：结肠镜+活检

结肠镜检查：最有价值的检查，本病诊断与鉴别诊断的重要手段之一

X线钡剂灌肠检查：黏膜粗糙紊乱，多发性浅溃疡，肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管征

治疗：

氨基水杨酸制剂（轻）

-柳氮磺吡啶SASP是治疗本病的常用药物，适用于轻中重型经糖皮质激素治疗已有缓解的患者

-美沙拉嗪适用于回、结肠病变患者（溃结自下而上发展，可以到回肠，美不需要远端细菌的作用，所以在小肠可以直接作用）

-柳氮磺吡啶、奥沙拉嗪、巴柳氮仅作用在结肠（需要结肠的细菌酶拆分，所以作用都做结肠）

糖皮质激素：（重）

-已公认对急性发作期有较好的效果

-全身制剂：甲强龙、泼尼松（泼尼松龙、地塞米松、琥珀酸钠氢化考旳松都全身使用）

-肠道局部制剂：布地奈德等（激素，适用病重，+硫唑嘌呤使用病情更重的患者，全身不良反应小）

免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯qiú嘌呤

克罗恩病首选免疫抑制剂是硫唑嘌呤

SLE和肾病综合征激素无效，首选的免疫抑制剂是环磷酰胺

ITP特发性血小板减少性紫癜首选免疫制剂是长春新碱（特长）

？在治疗溃结的常用药中，可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有：BCD

柳氨磺吡啶

巴柳氮

美沙拉嗪

奥沙拉嗪

轻中溃结的首选药：柳氮磺吡啶

轻中克罗恩（累及回肠和结肠）：美沙拉嗪

并发症：

-肠结核、克、结核性腹膜炎并发都是肠梗阻，只有溃结是中毒性巨结肠

如果整个结肠里是溃疡，溃疡会破坏结肠，导致结肠里的神经显露，肠道里的内容物一刺激，整个神经受刺激，肠道就不蠕动了，内容物增多，肠道就扩张，导致结肠袋消失，结肠扩张得特别大叫巨结肠，低钾、钡的患者肠子就更不蠕动了，抗胆碱阿托品抑制肠蠕动，肠道扩张更厉害，导致中毒性巨结肠

中毒性巨结肠：

-病因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药物（阿托品）或阿片类制剂而诱发

-表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失，血细胞显著升高

-首选检查：立位X线腹部平片，见结肠袋消失肠腔变粗变大

直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者

其他：肠道大出血、肠穿孔（机率低因为浅）等

题：

溃结的并发症有：中毒性巨结肠、癌变、肠出血、肠穿孔

脓血便，膝关节疼，菌培养阴，X线钡剂检查见：乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细可能的诊断是：溃结，该病的腹痛特点是：腹痛→便意→便后缓解

中毒性巨结肠：肠管变粗

溃结

克：糊状便

肠结核：低热盗汗乏力钠差

慢性细菌性痢疾：阳性，不会乙状结肠袋消失

该病的腹痛特点是：腹痛→便意→便后缓解

最不可能的并发症：中毒性巨结肠

中毒性巨结肠×变粗！！

癌变√

肠出血√

肠梗阻√

肠易激综合征

克、溃结有病变部位，肠易激是功能性疾病，没有肠的部位坏死，要么蠕动增强腹泻，要么不蠕动便秘，各种检查都是阴性，肠道没有器质性病变

病因：

精神心理障碍：最主要因素（治疗：放松！！,对睡眠无影响）

胃肠道激素：胃肠道肽类激素如缩胆囊素等与IBS症状有关

肠道感染治愈后：发病与感染的严重性及应用抗生素时间有一定相关性

内脏感觉异常：对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强，易产生腹胀腹痛

胃肠动力学异常：以便秘、腹痛为主，3次/分的慢波频率明显增加；腹泻型高幅收缩波明显增加

临床表现：

-起病隐匿，病程较长，但全身健康状况不受影响。精神、饮食等可诱使症状加重

-最主要的临床表现：腹痛（没明确特点）或腹部不适、排便习惯改变和粪便性状改变

-疼痛部位不定，以下腹部和左下腹多见（溃结左下），排便或排气后缓解，绝对不影响睡眠

临床分型：

腹泻型：排便较急，粪便呈糊状或稀水样，但无脓血

便秘型：常有排便困难，粪便干结

腹泻，便前痛便后缓解，工作不顺（精神压力），腹泻6次/日，有粘液无脓血，抗生素效果不佳，最有可能的诊断：肠易激

感染性腹泻：抗生素有效

炎症性肠病：有粘液，溃结有脓血

抗生素相关性腹泻：长时间用抗生素导致菌群失调

腹痛腹泻大便2-4，有粘液无脓血，排便后腹痛缓解，左下腹压痛，WBC0-1个/HP，隐血试验-，细菌培养-，最可能：肠易激

溃结：黏液脓血便

克：右下腹

痢疾：也在左下，但细菌培养+

实验室检查：

血常规、便常规、结肠镜检查等各种检查均正常，此为该病的重要特点之一

诊断：

病程、症状与排便关系：病程6个月半年以上且近3个月（12周，连续3个月发病）来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：

-症状在排便后改善

-症状发生伴随排便次数改变

-症状发生伴随粪便性状改变

必备症状：以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断

-排便频率异常（每天排便3次腹泻或每周3次便秘）

-粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）

-粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）

-黏液便

-胃肠胀气或腹部膨胀感

其他：缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，比如克在回盲，但是回盲没病变就考虑功能性疾病。

目前，对肠易激的诊断推荐采用国际认同的罗马II标准，其中有关腹部不适或腹痛时间的规定是在过去12个月内至少累计达12周

治疗：

一般治疗：解除病因

肠易激综合征可选的药物治疗：

解痉药物：首选匹维溴铵，为选择性作用与胃肠道平滑肌的钙离子通道阻滞药

止泻药物：首选洛哌丁胺或地芬诺酯，适用于病情较重者；蒙脱石等适用于病情较轻者（落地止泻）

泻药：对于便秘型患者，常用渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等（醇、糖、纤维都是泻药）

抗抑郁药：对伴有精神症状者可应用，如抗抑郁药：阿米替林，氟西汀等（便秘合并抑郁，抗抑郁药都带米，氯米帕明，丙米嗪，氯丙咪嗪，阿米替林，最新的氟西汀-五羟色胺，汀，抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕罗西汀(Paroxe-tine)、舍曲林(Sertraline)、西酞普兰(Citalopram)、氟伏沙明(Fluvoxamine),是20世纪80年代末出现的）

心理疗法：放松精神