病例作者：医院张舒主任医师

医院心内一科副主任，主任医师、硕士研究生，哈尔滨医科大学教授。

身兼大庆市医学会心血管内科专业委员会委员，黑龙江省心血管专业委员会委员，黑龙江省高血压联盟中青年组副主任委员、中国心律失常专业委员会全国中青年委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江分联盟第一届常委，大庆市心脏康复专业委员会副主任委员，大庆市医学会心电学技术专业委员会副主任委员等学术兼职。

从事心内科临床工作21年，擅长心血管系统常见病、多发病及急危重症的诊断与治疗。参编医学著作2部，撰写SCI等医学论文10余篇，参加主持黑龙江省医疗新技术一项，获一等奖；主持市级科研项目三项，分别获大庆市科学技术进步一、二、三等奖。多次在哈尔滨医科大学高校教师讲课大赛中获奖。哈医大首届十佳“五四奖章”获得者。

患者女性，74岁。以"间断胸闷、腹胀1个月，重伴呕吐1天"为主诉，于年3月29日收治入院。

现病史

患者1个月前开始无诱因出现间断发作性胸闷，位于胸骨后中下部，每次发病持续3-5分钟，同时上腹胀满感，以活动或饱餐后明显，休息后可缓解。入院前1天患者无诱因再次出现胸闷痛伴上腹胀满，伴双上肢酸胀感，排气通畅，排便不畅，自觉腹胀逐渐持续，于家中呕吐3次胃内容物，量约ml/次，呕吐后上腹饱胀感未缓解。急诊灌肠后腹胀无缓解，未排便，同时行心电：窦性心动过速，T波改变。TNI0.11ng/ml，CK-MB34.00U/L，长期便秘。

既往史

1.既往高血压病史10余年，血压最高/mmHg，现血压控制在/80mmHg左右。

2.糖尿病病史10余年，血糖未系统监测；

体格检查

入院时查体：T36.5℃，R20次/分，P次/分，BP/mmHg。平车推入病房，体态偏胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，节律齐，A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾未触及，murphy征（-），剑突下压痛，左下腹压痛阳性明显，未触及包块，无反跳痛，无腹肌紧张，肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，双侧足背动脉波动可。

辅助检查

1、心电图显示，窦性心律，心电轴正常，顺钟向转位，T波改变，不正常心电图（年3月29日15:50）。

2、肺CT：左肺下叶小结节灶，左肺下叶陈旧病变，右肺条片灶，考虑慢性炎症可能，右肺胸膜增厚。

3、肝胆脾超声：脂肪肝，餐后胆囊。

4、腹部立位平片：未见明显异常，腰椎退变。

5、头CT：左侧丘脑区可疑低密度影（必要时MRI进一步检查）。

6、TNI0.11ng/ml，CK-MB34.00U/L。

7、GLU14.80mmol/l，UA.00umol/l；酮体阴性。

超声提示：左房轻大，左室顺应性减退，主动脉弹性减低，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），左室收缩功能正常范围。

1.急性冠脉综合征；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.脑血管供血不足。

予0.9%NaCLml一次/日+二丁酰环磷腺苷钙40mg；0.9%NaCLml40ml+单硝酸异山梨酯40mg一次/日微量泵输液；拜阿司匹林片mg日一次；氯吡格雷75mg日一次；阿托伐他汀钙片20mg日一次；格列美脲片2mg一次/日口服；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg一次/日；乳果糖口服溶液6.67g日三次。低分子肝素U/日两次；拟定临时再次灌肠、腹部立位平片。

心电图图示（年3月29日）：窦性心律，心电轴左偏，顺钟向转位，T波改变，部分呈wllns综合征样T波改变。

实验室检查结果显示：

血液酸碱度7.47，偏高；二氧化碳分压4.17kpa，偏低；氧分压8.50kpa，偏低；CK-MB36.00U/L；血浆D-二聚体1.99ug/ml；TNI0.35ng/ml；N-末端脑钠素原.00pg/ml，远超正常值；心脏型脂肪酸结合蛋白7.32ng/ml。

影像学检查结果显示：

1.主动脉硬化改变；2.冠状动脉：左前降支混合斑块形成，局部管腔轻狭窄；对角支软斑块形成，局部管腔轻度狭窄；旋支混合斑块形成，局部管腔轻度狭窄；3.肺动脉栓塞（右侧3、4级，左侧2、3级）。

1.肺栓塞；2.心功能不全；3.高血压病3级；4.2型糖尿病；5.脑供血不足。

年ESC指南指出：抗凝能有效降低PE患者死亡和复发风险；PE传统抗凝方案疗效确切，但局限性大；70%华法林治疗的患者出院前INR不达标；最新PE指南中新型口服抗凝药物获得优先推荐。

遂嘱患者：1.予依诺肝素钠注射液IU两次/日皮下注射，抗凝治疗——利伐沙班15mg日两次；2.调整降压方案为培哚普利/氨氯地平固定复方制剂5mg日一次；3.查盆腔、腹部超声，下肢血管超声及风湿、抗核抗体、肿瘤标志物等，明确栓子来源；4.患者一周未排便，予以灌肠。　

心电图图示（年4月2日）：窦性心律，心电轴左偏，顺钟向转位，轻度T波改变，可疑心电图。

实验室检查结果显示（年4月3日）：

血钾3.00mmol/L，予枸橼酸钾颗粒2g三次/日口服；血钙1.67mmol/L，嘱患者家属购买碳酸钙口服补钙治疗。

血钾3.00mmol/L，血钙1.67mmol/L；血浆D-二聚体1.49ug/mL；N-末端脑钠素原.00pg/ml；二氧化碳分压6.05kpa；氧分压9.5kpa；较前明显改善。

接下来，继续为患者治疗：利伐沙班15mg日两次3周；阿托伐他汀20mg每晚；培哚普利/氨氯地平固定复方制剂5mg日一次；达格列净10mg日一次。

血压/80mmHg；血糖6.7mmol/L；复查心脏超声（-）；监测肿瘤标志物及下肢静脉、盆腔彩超（-）；复查肺血管CTA（-)；6分钟步行试验，指导运动处方,心理疏导，减少应激。

该病例特点：间断胸闷，腹胀一个月重伴呕吐1天；未明确典型栓子来源，有低氧血症，BNP升高，D-二聚体升高，血清学标志物升高；抗凝后腹胀、胸闷消失，生化指标改善。

通过对该病例的诊疗，可总结出：基础问诊和查体的重要性，CTA影像在介入治疗中意义重大，注意使用床旁TTE技术和D-二聚体的早期筛查。肺栓塞心电图表现容易忽略，新型口服抗凝制剂是肺栓塞管理的标准治疗方案。应建立肺栓塞救治团队，定期随访，有助于肺栓塞长期预后。同时也要指导心理处方，做好运动康复。