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第九节腹泻

正常人大便次数差异较大，每日1?3次或每周2?3次不等，一般重量为?g/d，粪便成形，含水量60?88%。

腹泻(diarrhea)指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，常伴有排便急迫感及腹部不适或失禁等症状。

一、症状特点

(一）根据病程分类

根据病程腹泻可分为急性与慢性腹泻。

1.急性腹泻

病程一般不超过3周，常见病因是感染和药物。

(1)食物中毒：由于食物被金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌、肉毒杆菌等的肠毒素污染，多表现为水泻。此外，食用有毒的蘑菇、海鲜等中毒，亦可引起腹泻，常伴神经系统症状。

(2)肠道感染：包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作，急性肠道缺血等疾病。此外，亦可因抗生素使用而致抗生素相关性小肠炎、结肠炎。

(3)急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

(4)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

(5)其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜，服用某些药物，如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起的腹泻。

2.慢性腹泻

1)消化系统疾病

(1)肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。

(2)肠道非感染性疾病：如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。

(3)肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及结肠、直肠恶性肿瘤等。

(4)胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。

(5)肝胆疾病：肝硬化、胆汁瘀积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症等。

(6)肠道功能紊乱：如肠易激综合征、功能性腹泻等。

2)全身性疾病

(1)内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征及糖尿病性肠神经病变。

(2)其他疾病：硬皮病、尿毒症等。

3)药物不良反应

如利血平、甲状腺素、双胍类降糖药物、洋地黄类药物等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻。

(二）根据发病机制分类

根据发病机制从病理生理角度可归纳为以下几个方面。

(1)分泌性腹泻由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤，如胃泌素瘤、血管活性肠肽所致的腹泻也属于分泌性腹泻。

(2)渗透性腹泻：摄入不吸收的药物或消化不良的糖类，肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。

(3)渗出性腹泻：肠黏膜炎症时渗出大量黏液、排出脓血，导致腹泻，见于各种肠道炎症疾病。

(4)肠动力紊乱：胃肠道神经调节功能失调，胃肠蠕动紊乱，肠蠕动亢进时致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。

二、诊断思路

(一）病史

1.根据腹泻发病特点的问诊

(1)腹泻的起病。应注意流行病学调查，是否是集体或家人在短期内先后发病。是否有不洁饮食或进餐史，是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张焦虑有关。腹泻的次数及粪便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1L，而渗出性腹泻粪便量远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。

(2)粪便量及性质。急性腹泻可分为水样泻和痢疾样泻。水样泻时肠黏膜可无破坏、不含血或脓，可不伴里急后重，腹痛较轻。痢疾样泻表示肠黏膜有破坏，有脓血便，常伴里急后重与腹绞痛。水样泻常由细菌毒素如霍乱弧菌等的肠毒素引起，痢疾样泻可见于细菌性痢疾、阿米巴肠病、溃疡性结肠炎等。

(3)同食者群体发病及地区和家族中的发病状况。了解上述情况对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。

(4)腹泻加重缓解的因素与进食油腻食物的关系及抗生素使用史等。

(5)病后一般情况变化。功能性腹泻、下段结肠病变对患者一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾病）、小肠病变影响则较大。

2.诊疗经过问诊

医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？治疗和用药情况？疗效如何？

3.患病以来的一般情况问诊

包括饮食、睡眠、小便和体重变化情况等，即现病史5项，以了解一般情况，

(二）体格检查

(1)营养状态，有无脱水症，有无水肿：

(2)有无口角炎、舌炎，皮肤是否苍白；

(3)甲状腺是否肿大，有无杂音及震颤；

(4)有无淋巴结肿大及肝脾肿大；

(5)腹部有无包块、压痛、腹肌紧张，肠鸣音是否亢进，有无腹水：

(6)心脏、肺部有无异常；

(7)必要时作肛门检查。

(三）实验室检查

1.一般检查

包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等一般检查。

2.粪便常规检查

(1)粪便性状正常粪便为黄褐色、圆柱形软便；稀糊状或水样便常因肠蠕动亢进或肠黏膜分泌过多所致，可见于各种感染性和非感染性腹泻；大量黄绿色稀便并含膜状物时，见于伪膜性肠炎；洗肉水样便见于副溶血性弧菌食物中毒；黏液脓血便提示肠道感染：泔水样便考虑霍乱或副霍乱；黑便或柏油样便常为上消化道出血。

(2)粪便常规镜检粪便中有白细胞提示病原体已侵入肠黏膜。根据粪便中白细胞的种类，可提示病原体的性质，如中性粒细胞增多，常见于细菌性痢疾、沙门菌属肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎等；单核细胞增多，常见于伤寒；嗜酸性粒细胞增多，常见于过敏性肠炎；有红细胞表明有出血，如痢疾；粪便中有脂肪、淀粉颗粒、横纹肌纤维，表明消化不良，提示胰腺外分泌疾病。粪便发现结核菌，对诊断肠结核很有帮助。发现溶组织阿米巴滋养体，可确诊阿米巴痢疾。

(3)粪便隐血试验检查消化道的不显性出血。可作为消化道恶性肿瘤的筛选指标，其阳性也可见于肠结核、溃疡性结肠炎和克罗恩病等。

3.类便细菌培养

粪便细菌培养是诊断细菌性肠道感染的主要方法；疑为厌氧菌或真菌引起的腹泻，应选用厌氧菌或真菌培养。特殊染色对识别结核杆菌、隐孢子虫和阿米巴原虫等有一定价值。

4.小肠吸收功能检查

(1)粪便脂肪含量测定主要指72h粪便脂肪定量，正常人每日脂肪排泄量不超过6%，胰腺引起的吸收不良，可使粪便中的脂肪含量明显增高。

(2)右旋木糖吸收实验反映小肠的吸收功能，阳性提示空肠疾病或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。胰腺疾病引起的吸收不良，木糖醇吸收实验一般正常。

(3)核素标记维生素B12吸收实验反映回肠吸收功能的方法.在回肠吸收不良或切除过多，肠内细菌过度生长，以及恶性贫血时，维生素B12吸收实验异常。

(4)胰功能试验常用的方法为胰功能肽实验,可检查胰腺外分泌功能低下引起的腹泻。

5.血清激素测定

血清激素测定如疑为甲状腺功能亢进，可做相关检查如测T3、T4和促甲状腺激素（TSH)水平等。患促胃泌素瘤时血清中胃泌素常增高。

(四）其他辅助检查

(1)胃肠道X线钡餐造影：对病程较长的慢性腹泻应做X线钡餐造影检查。胃肠道双重对比造影，有时可发现黏膜的较小病变。在怀疑有肠梗阻者，不应做钡餐造影，以免加重肠梗阻。结肠炎症的急性期，不宜做钡剂灌肠造影。

(2)CT、磁共振检查：怀疑肝、胆、胰疾病引起的腹泻时做此检查。

(3)B超检查对肝胆胰疾病有一定的诊断价值；

(4)纤维结肠镜检查：若无禁忌证，可对结肠及回肠末端病变进行该项检查。

三、诊断路线图

图9-9为腹泻诊断路线图。

四、相关常见疾病特点

1.沙门菌属性食物中毒

沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式，常由于食物（肉类、蛋类、鱼类）污染而暴发流行。不但表现为急性胃肠炎，而且还有发热等全身性感染的症状，早期还可出现菌血症。潜伏期一般为8?24小时。起病急骤，常伴有畏寒、发热，但热度一般不高，同时出现腹绞痛、气胀、恶心、呕吐等症状。继而发生腹泻，一般数次至十数次或更多，如水样，深黄色或带绿色，有些恶臭。粪便中常混有未消化食物及少量黏液，偶带脓血。当炎症蔓延至结肠下段时，可有里急后重。病程大多为2?4天，有时较长。

偶有呈霍乱样暴发性急性胃肠炎患者，患者呕吐与腹泻均剧烈，体温在病初时升高，后即下降，脉弱而速，可出现严重脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、尿少或尿闭，如抢救不及时，可于短期内因急性肾衰竭或周围循环障碍而死亡，残留食物、患者呕吐物与粪便培养证明沙门菌属，早期血培养有时阳性，有助于诊断。

2.轮状病毒性肠炎

轮状病毒是最常见的腹泻病毒，是夏秋季婴儿腹泻的主要病因，主要经粪一口途径传播感染，发病高峰在秋季，故名婴儿秋季腹泻。潜伏期2?3日，大多症状较轻。主要症状为水样泻，大便每日10?20次，伴呕吐。部分有发热、腹胀，严重者有脱水及电解质紊乱。确诊主要依靠病原学检查，粪便镜检见到特殊车轮状病毒颗粒即可确诊，也可做单克隆抗体检测，血清特异性IgA抗体滴度明显增高，也有确诊价值。

3.细菌性痢疾（急性菌痢）

急性菌痢的病原菌目前以弗氏和宋内型痢疾杆菌为多见。发病多在夏、秋季，往往形成大小流行。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病，体温可达39°C.可伴头痛、乏力、纳差，继而出现腹痛、腹泻，排便每天十余次至二三十次，里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便最初呈水样，以后排出脓血样或黏液血样便.里急后重：更明显，大便量少，出现左下腹压痛和肠鸣音亢进，粪便镜检可见大量红、白细胞。采取患者新鲜大便送培养检查，易检出痢疾杆菌。

由于毒血症、呕吐和腹泻，休克出现较早而较重，中枢神经系统中毒症状并不少见，诊断须根据上述临床特点与粪便检查。中毒性菌痢有时以高热、抽搐等毒血症表现，可出现休克(或）和中毒性脑病，消化道症状可不明显。而患儿尚未排出脓血样便，此时以棉签涂拭直肠，即有脓血黏液，镜检可见大量红白细胞，培养发现痢疾杆菌而确定中毒性菌痢的诊断。

4.抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后引发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，为5%?39%。按病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性肠炎。伪膜性肠炎指病情严重.在结肠黏膜有伪膜形成的特殊类型，病死率高达15%?24%。抗生素可抑制肠道的正常菌群生长，使一些条件致病菌(主要是难辨梭状芽胞杆菌)得以快速繁殖，从而产生抗生素相关性肠炎，引起此类腹泻的抗生素多为广谱抗生素，如氨苄青霉素、羧苄青霉素、氨基糖苷类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮钠、亚胺培南一丙司他丁钠等，临床以水样或糊状便为主，多发生在抗生素治疗后10天内，大便每日4次以上，重者20?30次，大便中有时可见片状的黄白色膜状物，伴有发热、腹痛、腹胀、毒血症。若不及时诊治，可出现中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔等并发症。患者在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。大便厌氧培养出难辨梭状杆菌可确诊。95%伪膜性肠炎患者难辨梭状杆菌检测阳性。结肠镜检查：病变为伪膜弥散性炎症，附有大小不一的黄白色斑块状伪膜，通常为2?10mm宽，也可融合成片。病变常位于左半结肠，乙状结肠和直肠较多见，伪膜脱落后似溃疡样改变。

5.急性阿米巴肠病

阿米巴病是人类感染溶组织阿米巴原虫引起的疾病，表现为肠炎或痢疾，并可引起肠外并发症。一般起病较慢，以腹痛、腹泻为主要症状，大便每天数次至十几次，较少超过二十次。暴发型阿米巴肠病病情凶险，患者有严重中毒症状和严重腹泻，粪便呈米汤样乃至血水样，常混有片状黏膜脱落，恶臭。伴明显腹绞痛，里急后重。粪便镜检可发现阿米巴滋养体。

典型粪便呈暗红色、果酱状，有粪质、带脓血和黏液，有腥臭。新鲜粪便脓血中易找到大量阿米巴滋养体。临床高度怀疑，但粪便原虫检查阴性者可采用免疫荧光、酶联免疫吸附法、间接血凝法等进行血清学检查，对肠内和肠外阿米巴病，血清学检测阳性率可达90%。肠镜下可见溃疡表面，大小不一，典型的溃疡为散在的长圆形或圆形，边缘隆起充血。溃疡表面分泌物涂片可查到滋养体。

6.溃疡性结肠炎

病变为直肠和结肠的慢性非特异性炎症，病变主要局限于黏膜与黏膜下层，呈从肛端直肠开始向上扩展的连续性、弥散性分布。起病多数缓慢，少数起病急，偶见急性暴发起病。多表现为发作期与缓解期交替。腹泻和便血是本病最常见和最突出的症状。轻者每日排便2?4次，便血轻或无；重者可每日10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪便多数为糊状，重可致稀水样。病变限于直肠或乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔有便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。常伴腹痛，一般为轻度至中度，多为左下腹或下腹的阵痛。常有里急后重。中重型患者活动期常有低度至中度发热，重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等表现。本病可伴有多种肠外表现，包括关节、皮肤、口腔、眼等。结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段。X线钡剂灌肠检查也可作为辅助诊断。

7.克罗恩病（Crohn病）

起病隐匿、缓慢，病程多呈活动期与缓解期交替。临床主要表现为腹痛、腹泻和体重下降。常伴有发热等全身症状。可有肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、肛周病变等并发症。可伴有多种肠外表现，包括关节、皮肤、口腔、眼等。本病腹泻程度轻重不一，但大多无血便及里急后重（累及肛门直肠者除外）。

结肠镜及X线全胃肠钡餐检查是诊断克罗恩病的主要手段。病变呈节段性(非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，病变之间黏膜外观正常（非弥散性），可见肠腔狭窄，炎性息肉。X线全胃肠钡餐检查见肠道炎性病变如纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。克罗恩病的临床诊断需要综合临床、结肠镜、X线钡餐检查及活检进行分析。对治疗反应的随访(一般1年以上)有助于确诊。须与肠结核、溃疡性结肠炎鉴别。

8.大肠癌

国内报道大肠癌占腹泻病因的1/3，故对慢性腹泻病例应提高对大肠癌的警惕，特别是40岁以上、有大肠癌家族史、有血便或隐血试验阳性者应行常规结肠镜或X线钡剂灌肠检查。结肠癌的临床表现因病变的部位不同而异。一般认为左侧结肠癌以亚急性或慢性肠梗阻为主要表现，晚期常因癌溃破而出现鲜红色血便，伴有黏液或脓液；右侧结肠癌则以进行性贫血、腹部包块、不规则发热、腹泻为主要症状，大便除潜血试验阳性外，甚少出现鲜红色血便。钡剂灌肠X线检查是最常用的诊断方法。乙状结肠镜长度有限，只能观察到直肠与乙状结肠。全肠镜能观察到深部结肠病变，直到回盲部，并在直视下作活组织检查。

9.肠易激综合征

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，临床比较常见。根据排便习惯的改变，临床上分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3型，我国患者以腹泻为主型多见。目前国际通用的对肠易激综合征的诊断采用罗马III标准，在最近的3个月内每月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，符合下列情况中的2条或2条以上：①排便后症状改善；②排便频率的改变；③粪便性状的改变。在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述诊断标准。必要时可行结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查排除结肠器质性疾病。但对年龄在40岁以上，或有大肠癌家族史的初诊患者，即使症状典型，仍以常规结肠镜检查为宜，以免漏诊大肠癌。

五、临床案例分析

(一)病史特点

患者，男性，1岁7个月。因发热11天，腹泻伴间断呕吐7天于6年7月31日入院。患儿于11d前无明显诱因发热，体温40°C，无寒战、抽搐及意识障碍。医院诊断为支气管炎，给予抗感染治疗，体温未降，并于7月24日开始排黄绿色稀水样便，每曰3?4次，量多，无黏液脓血，呕吐数次，非喷射状，呕吐物为内容物，无咖啡渣样物质。7月27日呕吐暗绿色液体2次，5?10ml，考虑消化道出血，给予输全血ml和止血治疗，患儿仍发热、呕吐、腹泻。于医院门诊拟“发热原因待查”收入院。病程中患儿烦躁不安，精神饮食差，大便稀，尿量减少。既往史无特殊。

(二）鉴别诊断

体格检查：T38.3°C，P93/min，Bp82/60mmHg。精神差，急性痛苦面容。心肺无异常，腹部稍涨，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾无肿大，肠鸣音4?5/min，神经系统检查无异常。实验室检查：血RBC4.32X/L，Hbg/L，WBC10.5X/L，N0.69，L0.3，ESR28mm/h。C反应蛋白（CRP)mg/L。粪便常规、尿常规、动脉血气分析、肝功能、肾功能均正常，结核抗体、支原体抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体及肥达试验均为阴性。腹部立位X线平片：腹腔内多个液气平征，肠梗阻应考虑。消化道钡餐检查：乙状结肠右侧壁可见弧形受压，黏膜连续规整，呈现占位病变。腹部超声检查：①肠腔胀气明显，肠管扩张，肠腔积液，其内可见逆行蠕动波（肠梗阻可能）；②右下腹实质含气包块性质待查（扩张肠管待查）。CT检查：①弥散性腹膜炎，麻痹性肠梗阻；②盲肠扭转，阑尾病变，不能排除肠套叠；③腹水。

诊治经过：入院后行禁食，先锋必抗感染，补充水、电解质及对症支持治疗，患儿体温无明显下降，波动于38.5°C?39.5°C，腹泻次数增多达13次/天，为黄色稀水样便，烦哭，哭时无泪，精神差，尿量少。查体：急性痛苦病容，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音（十），肠鸣音减弱。于8月3日下午18：40转入胃肠外科急诊剖腹探查，术中发现结肠回肠相互粘连，表面脓苔附着，盆腹腔内共抽取乳白色脓液ml，证实为急性化脓性阑尾炎穿孔、盲肠穿孔并全腹膜炎。行阑尾切除术，盲肠修补术，于盆腔底部及右侧回盲部分别置橡皮管及烟卷引流管各2根，术后使用头孢曲松钠、甲硝唑、头孢噻肟抗感染近1月，患儿仍发热，体温高达40℃。多次行腹部超声及腹部CT检查均提示：①肝下、脾周及肠间积液；②剑突下实性不均质包块（考虑腹腔内炎性粘连块，粘连块间有少量积液）；③盆腔内实质不均质包块，（多考虑炎性包块）。于9月1日再次剖腹探查，术中发现右肋缘皮下有一约3cmX3cm大小的脓腔，向下向内有一瘘管通向肝下脓肿（约4cmX6cm)，共引流黄白色脓液约ml，考虑阑尾炎穿孔所致的并发症，于肝下脓肿腔内上下各放置橡胶引流管1根，术后经抗感染治疗近1月体温降至正常，住院2月余治愈出院。

(三）讨论

小儿阑尾炎是小儿腹部外科最常见的病患之一，6?12岁最常见。到目前为止，阑尾炎仍是小儿外科误诊最多的疾病。国内外道婴幼儿阑尾炎误诊率为35%?50%，新生儿达90%以上，由此而产生的穿孔率达33%?52%，因此应更加重视。

小儿阑尾炎的特点：①年龄。对于年长儿，具有转移性右下腹痛或持续性、固定性、局限性右下腹压痛者容易做出诊断，但对婴幼儿及新生儿，因表达不准确，查体不合作，诊断有一定困难。凡婴幼儿有哭闹、拒拍等情况，应注意反复进行腹部检查，发现右下腹有明显压痛对确诊有价值。②症状：发热、呕吐、腹泻等消化道症状表现较明显，由于炎症刺激可出现发热达39℃?40℃，甚至出现寒战、惊厥等。呕吐、腹泻时间长可产生脱水、酸中毒，易误诊为急性胃肠炎。③体征。由于小儿盲肠位置高，活动性大，压痛点偏内上方，小儿腹壁薄又欠合作，不易判断有无腹肌紧张，应反复检查腹部上下左右对比，尽可能消除不合作因素。④叩痛实验。以拳击患儿右髋部，相当于髂棘处，患儿右下腹疼痛，适用于阑尾炎早期诊断。⑤肛门指检。⑥腹腔穿刺：腹腔穿刺在阑尾炎诊断中有一定意义，穿刺液有大量脓球或涂片找到革兰阴性菌有助于诊断，是确定阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断的重要手段。⑦彩色超声。对急性阑尾炎有很大诊断价值，有报告称其敏感性为87%，特异性为97%。临床医生需认真细致进行体格检查，结合临床特点与实验室检查结果进行分析，以减少误诊、漏诊率。

(四）点评分析

本例延误诊断的原因：

(1)该患儿以发热、腹泻、呕吐为主的消化道症状起病，右下腹无明显压痛，腹肌紧张不明显，导致医师把伴随症状当作主要症状加以分析，思维方向错误。

(2)查体不够认真仔细，X线腹部平片、超声检查没有准确提示阑尾炎的病变，而怀疑肠梗阻，过于依赖辅助检查，忽略与其具有相同症状的疾病进行鉴别诊断，导致诊断出现偏差。

(3)忽视了腹膜炎体征，至于是否为肠梗阻或阑尾炎穿孔所致的腹膜炎鉴别意义不大，关键是把握手术时机。只要有腹膜炎体征，腹腔穿刺有大量脓球或涂片找到革兰阴性菌，均应该剖腹探查。

本例因延误诊断造成阑尾炎穿孔，造成腹膜炎、腹腔积液、肝下脓肿，导致2次剖腹探查，延长了术后恢复时间，增加了医疗费用。对此应总结经验、汲取教训，提高诊断水平。

凡患儿有发热、频发呕吐、不明原因腹泻、烦躁等症状均应考虑阑尾炎的可能，并要与急性胃肠炎、肠蛔虫病、肠套叠、急性细菌性瘌疾、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎和麦克尔憩室等做鉴别。

(江华、李凤茹）