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一、病案简介：
宋某某，男，43岁，蓝领，年7月上旬。患“肠易激综合征”6年，平常轻微腹痛伴腹泻，泻呈稀糊便，日1-2行，每遇感冒发烧、或食稍不慎、或稍劳累则痛泻加重，解赤白粘冻大便日4-5行。此次工地中暑加饮冰啤酒而旧恙又发，伴恶寒发热，体温未测，用三天感冒西药加静滴抗生素后，今晨体温降至36.8，但大便仍赤白相兼夹粘液，秽臭夹腥，日行7-8次，且里急后重，脐腹胀痛，按之更甚，便后疼痛无缓解，口干咽燥；舌暗红、苔黄腻，脉弦滑稍数。此太阳邪气虽解，但阳明湿热反盛，当清化湿热，兼行气和血，用葛根芩连汤、黄芩汤、大承气汤加减：葛根60g黄连10g炒黄芩10g赤芍10g生大黄10g虎杖15g槟榔10g厚朴15g枳实10g蒲公英30g牛蒡子10g（打）炙甘草10g：3剂诸症去。七味白术散3剂善后。1、选方思路：《伤寒论》第34条说“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。乃太阳表虚证误用下药攻里，导致邪热内陷阳明而热利不止之证。当“利遂不止”从表证而来，与“脉促”如寸脉独浮、或脉弦滑数、尤其与便粘秽臭、里急后重、舌红苔黄腻等脉症并见，当属太阳表热，内迫阳明肠胃而下利。本条虽未误用下药，但静脉用西药引邪入内力不亚于下法；虽体温已经正常，但脉弦滑稍数说明病从太阳表来，仍有外透阳明之机，其苔黄腻非黄燥，因此，恰是葛根芩连汤证。该方药只四味，但每一味药都需用到位。葛根四擅解表、清肠、升清、止利，是本案主药之一。这里尤其要强调其解表之功，与“太阳与阳明合病，必自下利（便溏之类）”的葛根汤和治了项背强的桂枝加葛根汤比，本方葛根用六两，另外二方用四两必有其理，理在葛根芩连汤是湿热下利，且有外透之机，所以必须重用葛根升清（《神农本草经》“起阴气”）达邪，清肠止利，用量不大不足为力。这大概是为以葛根名其方的原因所在。然而，全方除甘草外，葛根、黄连、黄芩，清阳明二疏太阳一，且葛根本身也入阳明升清气，因此，葛根芩连汤是以清阳明胃肠湿热为主，而疏透太阳表热为次之方。按尤在泾说法，是三分表七分里，即便没有表证，只要阳明湿热下利，本方即可应用，但三药不可或缺。
那么，方中炙甘草是否仅作调和之用？非也。一是甘温补太阴脾气；二是防苦寒伤胃；三是配芍药止腹痛。这就是为什么要合用黄芩汤原因所在。《伤寒论》条说“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。观其用药，乃黄芩三两，芍药三两，甘草二两，大枣12枚。显然是一首治疗肠胃湿热性的腹痛下利证。其中的甘草配芍药恰是芍药甘草汤，是治疗下利又有腹痛的理想方或药对。本案表现有“脐腹作痛，按之更甚，便后疼痛不见减轻”，说明疼痛较显，所以合用黄芩汤。从方证分析，理念上似属少阳胆火邪热逼迫阳明，上干于胃为呕，下迫于肠为利。四版教材将黄芩汤入少阳病篇的“少阳病兼证”，不无道理。但从临床来看，黄芩汤就是治疗阳明胃肠湿热下利腹痛之祖方，原文虽说“太阳与少阳合病”，然无太阳之证，也无太阳之药，实则是太阳之变证。恰如本案，从外感而来，当下不仅下利而且腹痛，所以与葛根芩连汤同用。朱丹溪慧眼识方，将本方更名为“黄芩芍药汤”，用治热利腹痛；张洁古则抓住热壅多气滞而加槟榔、木香，抓住热易伤血分而加当归倍芍药，并补充“行气则后重自除”，“和血则脓血自尽”（《保命集》）治法，名“芍药汤”，成为一张名符其实的治疗湿热赤白痢疾的实力方。
芍药汤中还有苦寒通下的大黄，既助黄芩、黄连泻火燥湿，又达肠腑荡涤积滞，使全方得“通因通用”之妙。重用芍药意在行血排脓，缓急止痛，为痢疾所设，但针对现在多见的慢性结肠炎，大黄的作用不在芩之下，更不在芍药之后，所以芍药汤实质是葛根芩连汤、黄芩汤和大承气汤的加减愆生方。
理论上说，大承气汤为阳明胃腑痞满燥实坚而设，似乎大便秘结是其必备之症。然这并非仲景之意，《伤寒论》条说“少阴病，自利清水色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。从正气言，病人应有肢厥、但欲寐等少阴病之证，且已露少阴阴液将竭之机，所以冠以“少阴病”；从邪气言，已有阳明有形之燥热实，下之则不仅可泻阳明之已然燥热，而且可救少阴之将虚阴液。人们喜欢用“热结旁流”（《温疫论》）解释，实则阳明腑实不仅可有便秘，而且可有下利，对于属于内伤杂病的慢性结肠炎，只要存在湿热蕴结的病机，下利常是多于便秘。而且此类下利特点有三：一是利遂不止，二是稀水秽臭，三是滞下不爽，四是脉弦滑，五是苔黄腻。而其中“脉滑”是仲景用大承气汤治下利的重要脉象之一。《金匮要略·呕吐哕下利病》说“下利脉迟而滑者”、“下利脉反滑者”和“下利三部脉皆平（即均滑）”，皆“当有所去，下乃愈，宜大承气汤”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》也说“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。这是本案合用大承气汤的思路所在。
2、黄连、大黄与虎杖、蒲公英与牛蒡子：
（1）黄连：黄连原方用量三两，与治痞证的半夏泻心汤用黄连一两比，不仅清肠热、燥湿气，化湿热效果更好，而且苦寒重才能厚胃肠，胃肠厚才能坚阴止利。怎样理解“厚肠胃”？厚者实也，黄连苦寒泻火，燥湿清热，用黄连厚肠，即清泄阳明湿热，以通为补以薄为厚。夏秋湿热利或热利，黄连必用。
（2）大黄与虎杖：大黄不仅是祛积破瘀，而且更重要的是泻下通腑，因为六腑以通为补，不论在肠、在胃、在胆，只要是腑实不通，其治当不离通，通不离下。而且针对湿热、瘀血、气滞三种病机叠加，本案用了一个对药，即生大黄配虎杖。一般湿热下利，溏滞里急，腹痛苔黄腻时，大黄是泻热有余，祛湿不足，故合用虎杖，既减轻大黄用量，又相须通下湿热积滞。
（3）蒲公英与牛蒡子：蒲公英苦甘寒，清化肠胃中又有缓下之功，清热解毒中又不败胃，清解中又有疏肝作用，故对于热实痢之下利又有里急者。牛蒡子辛苦寒，对于下利又有里急后重，因牛蒡子体滑而能通大便，朱良春谓之“能通大便，自大便泻寒火之凝结”，故能建效。且拟方“燮理汤”：生山药，银花，生杭芍，牛蒡子，甘草，黄连，肉桂”。
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