中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者：杨敬泽，李延青

作者单位：医院

引用本文：杨敬泽,李延青.肠易激综合征与饮食因素[J].中国实用内科杂志,,40(2):92-95.

李延青，主任医师、教授、博士生导师。中华医学会消化病学分会副主任委员，中华医学会消化内镜学分会常务委员，中国医师协会内镜医师分会副会长。以通讯作者发表论文多篇，其中SCI收录论文余篇。作为负责人先后主持十三五国家重点研发计划1项，国家自然科学基金重点项目1项、面上项目5项，卫生部国家临床重点项目2项，山东省科技攻关基金2项。曾荣获山东省科技进步一等奖，教育部科技进步二等奖。

正文如下

肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是常见的功能性胃肠病之一，其患病率约为10%~20%，临床表现为慢性腹痛、腹部不适，伴随排便习惯、大便性状的改变，但无明显的器质性病变。根据临床表现的不同，IBS分为腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及未定型（IBS-U）。大多数的IBS患者自述饮食可诱发症状［1］，并且约2/3的患者调节饮食后IBS症状有所缓解［2］。因此，越来越多的患者开始寻求可以改善症状的饮食方式。近年来，关于调整饮食对IBS治疗的研究越来越多，但我国目前还没有关于IBS饮食管理的相关指南。

年更新的英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南和年更新的英国饮食协会（BritishDieteticAssociation，BDA）指南中提及的IBS饮食治疗方法主要包括对传统饮食的建议，低可发酵的寡糖、双糖、单糖和多元醇（fermentableoligosaccharides，disaccharides，monosaccharidesandpolyols，FODMAPs）饮食，无麸质饮食（gluten-freediet，GFD）以及益生菌［3-4］，这些建议对中国IBS的治疗也具有重要参考意义，本文就目前饮食问题在IBS发病与治疗中的作用做一述评。

1　传统的饮食建议

传统的饮食建议包括健康饮食和生活方式的管理。IBS患者经常自述酒精、咖啡因、辛辣和高脂肪含量的食物会引发胃肠道症状。因此，针对IBS的健康饮食包括限制酒精、咖啡和（或）茶及脂肪的摄入，评估辛辣食物中与IBS症状相关的成分，调整膳食纤维摄入和充足的液体摄入。传统的饮食建议被认为是IBS的一线饮食治疗。

1.1　限制酒精的摄入　酒精会影响胃肠道运动、吸收和黏膜通透性［2］。研究发现酒精可以诱发IBS患者症状，但也有研究认为酒精与IBS患者症状无明显相关性，这些差异可能是不同研究中人群酒精的摄入量存在差别。一项前瞻性的观察研究指出酗酒与IBS关系密切，在IBS-D中尤其突出，而适度或者少量的饮酒与IBS症状的关系不大［5］。因此，IBS伴重度饮酒习惯的患者应根据自身的情况限制酒精的摄入以观察有无IBS相关症状的改善。

1.2　限制咖啡因的摄入　咖啡因存在于咖啡、茶等饮料中，易对胃肠道产生慢性刺激，增加胃酸分泌和结肠运动活性。国内有研究发现饮茶可以诱发IBS症状［6］。国外研究发现近1/3的IBS患者摄入咖啡因会导致原有症状的加重［7］。但也有研究认为IBS症状与咖啡因的摄入无明显相关［5］。目前关于咖啡因与IBS症状的研究结论也不完全一致，可能跟方法的严谨性，研究数量相对较少有关。综合既往研究结论，如果IBS患者胃肠道症状与咖啡因摄入相关，建议限制每天的咖啡因摄入不超过mg。

1.3　评估辛辣食物中与IBS症状相关的成分　辣椒素是辣椒中的一种活性成分，可刺激瞬时感受器电位香草酸受体1（TRPV1），降低痛觉阈值，进而引起腹痛等不适。IBS患者中TRPV1受体表达量高于健康人群，可能导致IBS患者对辛辣食物的敏感性增加。有研究发现辛辣膳食与IBS症状相关，可诱导明显的腹痛和灼烧感［8］，然而长期食用红辣椒的IBS患者的腹痛和腹胀却可能会减轻［9］，这可能与长期食用红辣椒引起受体脱敏，阈值改变有关。另外，辛辣食物中是否有其他成分与IBS症状相关也需要进一步探索，辛辣食物的不同成分在整个IBS病程中所起到作用仍需深入细致的研究。

1.4　减少脂肪的摄入　脂肪可以刺激胃结肠反射，这种反应在IBS患者中会被放大，在食用高脂肪食品后，IBS患者的不适症状可能加重。此外，IBS患者十二指肠脂质的吸收会增加结肠敏感性［10］。因此，减少脂肪的摄入有助于缓解IBS症状，特别是与饮食相关的不适。

1.5　调整膳食纤维的摄入　膳食纤维可分为可溶性纤维（比如卵叶车前子和车前草）和不可溶性纤维（比如米糠、麸皮）。一项荟萃分析发现摄入可溶性纤维对IBS患者症状改善明显，而不可溶纤维却无明显益处，并且易造成腹胀与腹部不适。其相关机制可能与可溶性纤维的发酵产物（比如短链脂肪酸）相关，一方面短链脂肪酸可为肠黏膜细胞提供能量并发挥抗炎作用，另一方面可影响肠道菌群进而改善肠道症状［11］。因此，IBS患者可尝试摄入可溶性纤维，建议从低剂量的可溶性纤维（每天3~4g）开始，并在耐受的情况下逐渐增加到每天20~30g，但应注意加量过快可能加重原有的腹痛和腹胀等不适［12］。

1.6　充分的液体摄入　关于液体摄入与IBS症状的关系，目前研究并不充分，但在便秘型IBS患者中仍建议每天1.5~3.0L的液体摄入来增加排便频率以及减少泻药的使用［13］。

综上，传统的饮食建议是在基于已知食物对胃肠道的生理作用以及观察性研究的基础上提出的，未来仍需更进一步研究明确不同成分在IBS病理生理中的作用，以进一步细化IBS传统饮食建议的方案。

2　低FODMAPs饮食

FODMAPs是指易发酵的短链碳水化合物，具有渗透活性好，吸收少的特点，可使肠腔内渗透压升高，肠道内水的体积增加，促进肠道蠕动和转运，导致渗透性腹泻；未消化的FODMAPs被肠道菌群分解发酵，增加气体的产生。肠腔内高渗、气体增加可能改变IBS患者结直肠传入神经的兴奋性，诱发结直肠对扩张的高敏感。FODMAPs可以分为寡糖、双糖、单糖和多元醇。寡糖包括果聚糖（如小麦、洋葱和大蒜）、半乳糖-低聚糖（如豆类），人体内缺乏分解寡糖的消化酶，因此寡糖在体内难以吸收，只能在肠道细菌的发酵下产生气体；双糖，主要指乳糖(如乳制品)，部分人群由于缺少乳糖酶，导致乳糖在小肠中不被完全分解吸收，从而进入结肠进行分解发酵产生气体；单糖，主要指果糖（如无花果、蜂蜜），肠道中缺乏特定的果糖转运蛋白，需葡萄糖依赖性转运蛋白协助转运。若摄入果糖量过多，且缺乏葡萄糖协助，果糖在小肠中则不能被完全吸收，使肠腔内渗透压升高；多元醇，包括山梨醇（如果核）、甘露糖醇（如菜花）、木糖醇（如无糖口香糖），其分子较大，人体吸收缓慢，摄入后易导致肠腔内渗透压升高。

年Staudacher等［14］首次提出低FODMAPs饮食可能有利于IBS患者症状的缓解。随后，有研究发现长期低FODMAPs饮食，可使IBS患者的症状持续缓解，并且发现长期低FODMAPs饮食中仅减少了果聚糖和果糖的摄入量，而乳糖、山梨醇和甘露糖醇的摄入量与日常饮食习惯无明显差别，提示果聚糖在“改编”的低FODMAPs饮食中似乎是一个关键的组成部分［15］。

关于低FODMAPs饮食与传统饮食建议的疗效对比，目前仍存在争议。有研究发现低FODMAPs饮食和传统的饮食建议在临床效果上无明显差异，甚至有时低FODMAPs饮食更易导致腹痛症状［16-17］。也有研究认为低FODMAPs饮食在改善IBS症状严重程度评分方面优于传统的饮食建议。关于长期低FODMAPs饮食的营养问题目前也未明确，有研究发现低FODMAPs饮食相比于传统饮食，患者整体能量的摄入是减少的［18］，但低FODMAPs饮食的优点在于并不完全禁止摄取某一类食物，而是允许患者从同一大类食物中选择低FODMAPs食物来替代高FODMAPs食物，因此长期的低FODMAPs饮食患者，其营养的摄入是充分的［15］。另外，需要注意的是，低FODMAPs饮食可能会影响肠道菌群导致肠道功能紊乱。

低FODMAPs饮食应该在营养学家和专家的指导下实施，其实施过程可分为三个阶段。第一阶段是“限制期”，严格限制所有富含FODMAPs的食物4~8周。第二阶段是“再摄入期”，对FODMAPs食物逐渐再摄入并确定对不同食物的耐受程度。第三阶段是“个体化期”，根据个人耐受程度而选用不同的饮食习惯并长期坚持。

3　无麸质饮食

约10%的人群自述对麸质食物敏感，述麸质食物可引起IBS样症状。麸质蛋白主要存在于小麦、大麦、燕麦等食物中，麦粒中约含有10%~20%的蛋白质，其中80%是麸质。麸质可降低细胞紧密连接蛋白的表达影响肠屏障功能，还可参与炎症因子的形成参与肠道炎症反应，进而诱发IBS样症状［19］。研究发现IBS患者短期GFD后临床症状得到改善，并且大多数患者继续GFD后在长期随访时仍处于临床缓解状态［20］。除了麸质，小麦其他成分也可能是潜在的诱发因素，包括：淀粉酶胰蛋白酶抑制剂，小麦胚芽凝集素还有果聚糖。有研究认为是果聚糖而不是麸质诱发患者的胃肠道症状，因此GFD的益处可能是由于减少果聚糖（FODMAPs的一种）的摄入而不是麸质本身［21］。

相比于低FODMAPs饮食，患者自身可能更倾向于GFD的便利性。GFD只需去掉几种食物，而低FODMAPs饮食则需在限制阶段去掉多类食物，此外，在低FODMAPs饮食的长期的“个体化”阶段中，主要是减少果聚糖的摄入。因此，对于患者自身而言，采用GFD更便捷且易于接受，然而目前临床上，相对于GFD，大多数的临床医生仍然更倾向于推荐低FODMAPs饮食。GFD也存在营养不足的问题，可影响患者能量以及微量元素的摄入，并且汞、铅和砷等重金属元素的含量高于普通人群［22］。然而，这些营养缺陷并不是GFD独有的，一般饮食习惯也同样可能出现营养的缺陷。

4　益生菌

益生菌产品种类丰富，有单菌株与多菌株并且包括多种剂型，比如：胶囊、粉剂、发酵牛奶、酸奶等。益生菌治疗IBS有效的文献报道已有较多积累，其中包括较高质量的随机双盲安慰剂对照研究以及Meta分析［23］。然而，某些益生菌产品中可能同时包含诱发IBS症状的成分（例如:燕麦、乳糖、果糖、山梨醇和木糖醇等）。因此，患者应用益生菌产品后需监测其效果，若经4周益生菌治疗临床症状得到改善，则可继续服用，但目前仍缺乏长期应用益生菌治疗IBS的证据。

综上所述，IBS患者的一线饮食管理是传统的饮食建议，低FODMAPs饮食在可以实施饮食限制的IBS患者中也可作为一线治疗［24］。此外，GFD以及益生菌也可作为其他的选择。目前尚未证实哪一种饮食疗法具有绝对的优越性，因此仍需更多证据来评估最有效的饮食策略，评估因素应包括短期疗效、长期疗效、安全性以及患者的依从性。还需注意的是，我国与国外的饮食习惯相比差异较大，因此在应用国外的指南推荐时要同时考虑到国人的实际情况。

参考文献（略）

实至名归

用者为尚